王建春 白 爽 傅 強(qiáng) 周榆騰 黃學(xué)陽(yáng) 林鴻國(guó)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省中醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣東 廣州 510120)

下肢深靜脈血栓形成(DVT ) 是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病〔1〕，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致血栓后綜合征、肺動(dòng)脈栓塞等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡，是血管外科臨床治療中的難點(diǎn)之一。我科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療DVT患者，取得較滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 57例病例均為本院2012年1月至2013年12月住院行中西醫(yī)結(jié)合治療的DVT患者，男23例，女34例，年齡19～85歲，均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第 2 版)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)靜脈彩超檢查確診，排除肺栓塞。累及左下肢43例，右下肢14例；病程1～64 d，平均(14.2±15.9)d；根據(jù)下肢靜脈彩超結(jié)果提示，中央型10例，周圍型31例，混合型16例。

1.2治療方法

1.2.1一般處理 清淡飲食，臥床休息，患肢抬高15°～30°，測(cè)雙下肢(髕骨上10 cm，髕骨下12 cm)周徑，保持大便通暢。

1.2.2西醫(yī)療法

1.2.2.1溶栓 每日靜脈滴注尿激酶(10～20)萬(wàn)U+0.9% NaCl 250 ml，治療7～10 d。病情處于急性期，D二聚體升高明顯時(shí)應(yīng)用。

1.2.2.2抗凝 低分子肝素鈣注射液(速碧林針)0.4 ml，每12 h皮下注射1次。應(yīng)用7 d后，與華法林(2.5 mg，qd，po )重疊使用，2 d后檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，當(dāng)INR穩(wěn)定在1.5～2.5并持續(xù)24 h后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療，維持3～6個(gè)月。

1.2.2.3祛聚 西洛他唑膠囊(邦平)，100 mg，bid，po。

用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，凝血異?；虺霈F(xiàn)出血情況時(shí)根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物用量，必要時(shí)暫停使用。

1.2.3中醫(yī)療法

1.2.3.1辨證內(nèi)服 急性期：患肢腫痛，局部灼熱，活動(dòng)受限，肢體青筋怒張，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為濕熱瘀阻，治以清熱利濕祛瘀為法，內(nèi)服方為四妙勇安湯加味?；居盟帪椋航疸y花20 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，甘草10 g。丹參20 g，雞血藤20 g，赤芍15 g，地丁15 g，薏苡仁30 g。緩解期：患肢腫脹日久，朝輕暮重，活動(dòng)后加重，休息或抬高患肢后減輕，皮色略暗，倦怠乏力，舌淡暗，苔薄白，脈沉，辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血化瘀為法，內(nèi)服方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；居盟帲罕避?0 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎15 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花15 g，均每日一劑，水煎溫服。

1.2.3.2中成藥 丹紅注射液20 ml+5%葡萄糖250 ml，ivgtt，qd。生脈注射液50 ml+5%葡萄糖250 ml，ivgtt，qd(只用于緩解期)。

1.2.3.3外用藥 四黃水蜜冷敷患肢，bid，每次30～40 min。

1.2.4其他療法 草木犀流浸液片(消脫止-M) 1.2 g，tid，po。開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪。患者患肢癥狀明顯緩解、病情穩(wěn)定、復(fù)查INR保持在1.5～2.5后出院。

1.3觀察指標(biāo) 患者住院時(shí)間，下肢腫脹明顯減輕時(shí)間，治療期間出血發(fā)生例數(shù)(率)，治療前后下肢周徑、D二聚體變化。

2 結(jié) 果

2.1一般狀況 本組57例患者，住院時(shí)間4～21 d，平均(9.86±3.69)d；下肢腫脹明顯減輕時(shí)間2～15 d，平均(5.95±2.43)d；治療期間發(fā)生出血者3例，占總例數(shù)的5.26%。

2.2治療前后下肢周徑、D二聚體變化比較 治療后患者髕上10 cm、髕下12 cm處周徑明顯縮小，D二聚體明顯下降(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后下肢周徑、血D二聚體比較

3 討 論

DVT是臨床常見(jiàn)的血管外科疾病，隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的提高，人們生活、飲食習(xí)慣的改變及臨床各種手術(shù)的開(kāi)展，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為僅次冠狀動(dòng)脈疾病與腦血管疾病的第三大血管疾病〔2〕。目前臨床溶栓、抗凝、祛聚藥物的治療仍是治療DVT的基本治療方法。注射用尿激酶為目前常用溶栓藥物，其直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成?？鼓煼ㄍㄟ^(guò)延長(zhǎng)凝血時(shí)間來(lái)預(yù)防血栓的伸展，通過(guò)調(diào)動(dòng)內(nèi)源性纖溶機(jī)制而起到間接的溶栓作用，低分子肝素通過(guò)增強(qiáng)抑制Xa因子和降低血小板活性而起作用，華發(fā)林作為口服抗凝藥在臨床上得到長(zhǎng)期應(yīng)用，主要抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白S、蛋白C而發(fā)揮抗凝作用〔3〕。西洛他唑及其代謝產(chǎn)物可抑制血小板聚集并使血管擴(kuò)張，防止血栓形成和血管阻塞，從而達(dá)到治療目的。草木犀流浸液片中主要成分香豆素酸能增強(qiáng)毛細(xì)血管強(qiáng)度，減少滲出，減輕水腫，并能增強(qiáng)血管強(qiáng)度和彈性，促進(jìn)血液循環(huán)及增加血流量，改善靜脈功能〔4〕?？鼓⑷芩ㄋ幬锸乾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DVT必不可少的用藥，但抗凝、溶栓藥物在應(yīng)用過(guò)程中易引起出血，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并且其后期應(yīng)用效果不佳，易于復(fù)發(fā)，有研究認(rèn)為經(jīng)溶栓治療后，深靜脈血栓形成18個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上〔5〕。因此完善DVT的治療方案，減少并發(fā)癥及改善預(yù)后成為目前臨床研究的又一重點(diǎn)〔6〕。

中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，歸其為中醫(yī)“股腫”范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要是因?yàn)閯?chuàng)傷或產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床，致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不同，營(yíng)血回流受阻，水浸外溢，聚而為濕，終發(fā)本病〔7〕。急性期以濕熱瘀阻為主，選用四妙勇安湯加味治療，四妙勇安湯源于《驗(yàn)方新編》，能清熱解毒，活血止痛，方中銀花氣血兩清，玄參入血分，清熱兼有滋陰作用，可助銀花清熱解毒，當(dāng)歸為血中之氣藥，養(yǎng)血活血，可行血?dú)庵郎钟徐铕錾轮?，甘草調(diào)和諸藥，加用薏苡仁利濕，丹參、雞血藤等活血祛瘀，諸藥合用，共奏清熱利濕，祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究，玄參、當(dāng)歸、雞血藤、丹參等活血化瘀類中藥具有顯著的抗凝、擴(kuò)血管、降低血小板粘聚性及纖維蛋白原，改善血液流變學(xué)及微循環(huán)的作用并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立〔8〕。緩解期以氣虛血瘀為主，治療以益氣活血化瘀為法，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，補(bǔ)陽(yáng)還五湯由黃芪、桃紅四物湯加減而成，重用黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)猓箽馔?，又配伍?dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，通利血脈，地龍通經(jīng)活絡(luò)〔9〕。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯及其單味藥抗血小板聚集作用進(jìn)行了大量研究，高見(jiàn)等研究黃芪總皂苷能抑制血小板聚集而發(fā)揮抗血栓形成作用〔10〕，當(dāng)歸所含成分阿魏酸、腺嘌呤核苷等具有抑制血小板聚集的活性〔11〕，川芎主要有效成分川芎嗪和阿魏酸等，具有清除氧自由基、鈣拮抗、擴(kuò)血管、改善血液高凝狀態(tài)、抗血小板聚集和血栓形成等多種作用〔12〕，赤芍通過(guò)影響血小板能量代謝等來(lái)抗血小板聚集〔13〕。朱萱萱等〔14〕指出桃仁的三種提取物可對(duì)血小板產(chǎn)生抗聚集作用，紅花的主要活性成分紅花黃色素有抑制血小板聚集、抗氧化等作用〔15〕，韓正雪等〔16〕證實(shí)地龍酒制劑可以顯著抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)及血小板活化因子(PAF)誘導(dǎo)的體外大鼠血小板聚集〔16〕。四黃水蜜是廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為大黃、黃芩、黃連、黃柏，具有清熱利濕，消腫止痛之效，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：四藥均有抗炎、抗菌、解熱、止痛之效〔17〕，用其冷敷患處，能夠有效緩解局部的紅腫、灼痛等癥狀，且起效快、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)方便。

中西醫(yī)結(jié)合治療可通過(guò)中醫(yī)藥在活血祛瘀、消栓通脈、利濕消腫、血管再通、側(cè)支循環(huán)建立、防止復(fù)發(fā)以及改善后遺癥等方面的優(yōu)勢(shì)和治療的多靶點(diǎn)作用，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案中的缺陷，對(duì)減少并發(fā)癥及改善預(yù)后具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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