安 波

(安陽市人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是指手術(shù)麻醉后患者在數(shù)天之內(nèi)發(fā)生的以記憶、思維、意識、認知及定向、睡眠等方面的功能紊亂〔1〕，POCD的發(fā)生往往會引起患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的增多、死亡率增加及住院時間延長，雖然POCD的發(fā)生是可逆的，但是仍然會增加患者康復(fù)時間及經(jīng)濟負擔(dān)。POCD多發(fā)于老年患者，手術(shù)與麻醉是引起POCD的主要原因〔2，3〕。本文旨在探討七氟醚與丙泊酚對老年全麻患者術(shù)后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月至2012年8月?lián)衿谑中g(shù)需行全麻手術(shù)的患者80例，年齡均≥65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無精神病史，意識清楚、思維正常，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血指數(shù)≥45%，近期無心臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴重肝腎疾病，無近期服用鎮(zhèn)靜及抗焦慮等治療精神系統(tǒng)疾病藥物，無近期手術(shù)史，患者均完全自愿簽署知情同意書，并在術(shù)前由專門心理培訓(xùn)醫(yī)生進行簡易智能狀態(tài)評分(MMSE)，MMSE分值<24分者排除。將以上患者隨機分為七氟醚組與丙泊酚組各40例，七氟醚組男26例，女14例，平均年齡(69.42±4.39)歲，體重(61.35±4.28)kg，ASA分級Ⅰ級17例，Ⅱ級23例；丙泊酚組男24例，女16例，平均年齡(69.21±4.34)歲，體重(61.53±4.17)kg，ASA分級I級18例，Ⅱ級22例。兩組患者年齡、性別、體重及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者在入院前均不給藥，在入室后先常規(guī)開通靜脈通道，進行面罩吸氧，常規(guī)進行血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、血壓等指標(biāo)監(jiān)測。所有患者均以咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg及順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管接麻醉機，工作參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10 ml/kg，以2.0 L/min氧流量吸入純氧，呼吸頻率設(shè)定為10～15次/min，SPO298%～100%，呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。七氟醚組采取1%～1.5%七氟醚、順式阿曲庫銨0.12 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1麻醉維持，MAC值維持在0.8～1.1；丙泊酚組采取1%丙泊酚、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg及瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1麻醉維持，MAC值維持在0.8～1.1。術(shù)中根據(jù)血壓、心率及手術(shù)切口等可隨時調(diào)整七氟醚吸入速度及丙泊酚泵入濃度。術(shù)前30 min停用阿曲庫銨，術(shù)前10 min停止吸入七氟醚及泵入丙泊酚，常規(guī)給予新斯的明0.02～0.04 g/kg及阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松藥物，患者意識完全清楚恢復(fù)自主呼吸后拔除插管，術(shù)后給予芬太尼2 μg/kg自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測患者術(shù)中平均動脈壓(MAP)、SPO2、ECG、PETCO2、心率(HR)、尿量等生理指標(biāo)。(2)患者認知功能。以MMSE進行評分，評價患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、6、24 h認知功能，MMSE<24分為存在認知功能障礙〔4〕。(3)患者蘇醒質(zhì)量評價。觀察并且記錄患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼喚時能睜眼時間、拔管時間。(4)血清S100β蛋白含量測定。在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 h時取頸靜脈球部血以雙抗體夾心生物素-生物素辣根過氧化酶復(fù)合物-ELISA法檢測S100β含量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中MAP、SPO2、PETCO2、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者認知功能情況 術(shù)前MMSE評分兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1h MMSE評分最低，后逐漸升高，術(shù)后1、3、6、24 h兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組組內(nèi)比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較

2.3兩組患者蘇醒質(zhì)量評價 七氟醚組自主呼吸時間、呼之喚醒時間、拔管時間明顯長于丙泊酚組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.4兩組患者血清S100β蛋白含量檢測 S100β蛋白含量術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(七氟醚組：58.31±17.28，丙泊酚組：58.94±16.40，P>0.05)，術(shù)后明顯升高(七氟醚組154.92±40.63,丙泊酚組97.56±27.58)，手術(shù)前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

POCD是手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，患者在術(shù)后早期最容易出現(xiàn)，嚴重情況下部分患者可能會持續(xù)數(shù)月時間，嚴重危害到患者生活質(zhì)量。POCD發(fā)生機制尚不完全清楚，但是據(jù)臨床報道認為可能與手術(shù)本身、麻醉、手術(shù)后感染、患者高齡等因素相關(guān)，而術(shù)中麻醉藥物的使用被認為是引起POCD的主要誘因〔1，3，5，6〕。麻醉藥物如何引起術(shù)后發(fā)生POCD尚不十分清楚，目前大多數(shù)研究是在麻醉藥物對神經(jīng)的損傷及對中樞膽堿系統(tǒng)的影響、對記憶相關(guān)蛋白的影響等方面〔7，8〕，而丙泊酚、七氟醚等麻醉藥物均能抑制乙酰膽堿誘導(dǎo)的神經(jīng)元煙堿樣受體的興奮，并且研究顯示對記憶相關(guān)蛋白也存在影響，因此可能導(dǎo)致患者術(shù)后POCD發(fā)生。老年患者本身對麻醉藥物的敏感性較高，代謝率降低，因此全麻藥物可能會對患者引起更為明顯的影響，因此老年患者術(shù)后POCD發(fā)生一般較高〔2，5〕。

七氟醚與丙泊酚均為臨床常用的全麻藥物，均具有麻醉起效快、肌松充分及恢復(fù)迅速等特點，七氟醚主要通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體來實現(xiàn)麻醉效能，而丙泊酚則通過增強γ-氨絡(luò)酸A受體功能實現(xiàn)麻醉效能，兩者均會對海馬CAI區(qū)細胞突觸的長時程增強其表達，從而影響到患者記憶、學(xué)習(xí)等認知功能障礙〔9，10〕。本文表明在術(shù)后早期患者認知功能受到的影響最明顯，隨著時間的延長認知功能會逐漸恢復(fù)。S100β蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞，是人體外周血中唯一能反映中樞神經(jīng)損傷的神經(jīng)蛋白，因此血清中S100β蛋白升高被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性指標(biāo)，本文結(jié)果顯示術(shù)后S100β蛋白明顯升高，也從另一個方面表明七氟醚及丙泊酚對患者神經(jīng)功能的影響是存在的。丙泊酚全麻較七氟醚全麻對老年手術(shù)患者的術(shù)后認知功能影響更小，此研究結(jié)論與臨床報道其他文獻結(jié)果也一致〔11，12〕。

綜上所述，七氟醚及丙泊酚均會引起老年全麻患者術(shù)后認知功能下降，丙泊酚相對于七氟醚對認知功能的影響小，術(shù)后恢復(fù)更快，對于老年全麻患者建議使用丙泊酚麻醉更為適宜。

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