楊韶華 周佾龍 仝旭亞

(三門峽市中心醫(yī)院ICU,河南 三門峽 472000)

近年來(lái)，隨著抗生素的應(yīng)用和早期目標(biāo)性復(fù)蘇的實(shí)施，膿毒癥的搶救成功率不斷升高〔1〕，但其早期診斷仍是臨床上的難題。乳酸是體內(nèi)葡萄糖代謝的中間產(chǎn)物，正常情況下體內(nèi)含量較少，當(dāng)機(jī)體組織細(xì)胞缺氧或耗氧量增加時(shí)〔2〕，血乳酸增高，因此可能對(duì)膿毒癥預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。為探討動(dòng)脈血乳酸和早期乳酸清除率對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值，本文對(duì)我院老年膿毒癥患者進(jìn)行了相關(guān)臨床分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年1月至2012年6月收治的膿毒癥患者76例，男42例，女34例，年齡60～85〔平均(75.3±7.2)〕歲，肺部感染26例，胸腔感染6例，尿路感染18例，腸道感染18例，膽囊炎4例，肝膿腫2例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.2研究方法 患者入院即刻、入院6、24、48 h取橈動(dòng)脈血0.5 ml，應(yīng)用Radiometer ABL800儀測(cè)定患者動(dòng)脈血乳酸，采用免疫化學(xué)發(fā)光法。并計(jì)算入院6、24、48 h乳酸清除率，乳酸清除率=(入院乳即刻乳酸-入院后乳酸)/入院后乳酸×100%，計(jì)算患者入院24 h內(nèi)最差的急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)。根據(jù)患者入院即刻動(dòng)脈血乳酸水平將患者分為乳酸正常組(血乳酸<2.0 mmol/L，n=26例)、輕度升高組(2.0 mmol/L≤血乳酸<4.0 mmol/L，n=33例)和重度升高者(血乳酸≥4.0 mmol/L，n=17例)，觀察患者預(yù)后情況。

1.3治療方法 所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、血氧分壓等，并按照膿毒癥治療指南的要求進(jìn)行目標(biāo)性復(fù)蘇、抗生素治療、液體治療、血管活性藥物治療、強(qiáng)化胰島素治療、支持治療等，同時(shí)尋找病因積極治療原發(fā)病。

2 結(jié) 果

2.1不同乳酸水平患者臨床資料比較 重度升高組、輕度升高組APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用率、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于乳酸正常組(P<0.05)，重度升高組APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用率、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于輕度升高組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同乳酸水平患者臨床資料比較

2.2不同預(yù)后患者血乳酸水平和乳酸清除率比較 76例患者死亡29例，存活47例，死亡組入院即刻、入院6、24、48 h血乳酸水平明顯高于存活組，入院6、24、48 h乳酸清除率明顯低于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者血乳酸水平和乳酸清除率比較

3 討 論

目前，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于膿毒癥的嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷有一定價(jià)值〔4〕。但該系統(tǒng)只能評(píng)價(jià)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，不能對(duì)迅速變化的病情實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，因此在臨床應(yīng)用中有一定局限性。

乳酸是機(jī)體在組織缺氧、低灌注以及無(wú)氧酵解代謝時(shí)的產(chǎn)物。正常情況下，機(jī)體主要通過(guò)葡萄糖有氧氧化產(chǎn)生能量，乳酸產(chǎn)量不多，并可以通過(guò)肝臟迅速代謝。而當(dāng)乳酸水平>2.0 mmol/L時(shí)，超過(guò)了肝臟的利用能力〔5〕，則發(fā)生乳酸堆積。而膿毒癥患者全身組織處于低灌注狀態(tài)，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足引起組織嚴(yán)重缺氧，乳酸等代謝產(chǎn)物堆積。因此，機(jī)體乳酸水平和其動(dòng)態(tài)變化是反應(yīng)組織灌注情況和細(xì)胞代謝的敏感指標(biāo)，可以用于判斷相關(guān)疾病的預(yù)后。近年的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者乳酸水平及其代謝情況與疾病嚴(yán)重程度有密切的關(guān)系。Phua等〔6〕通過(guò)對(duì)72例膿毒癥患者的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者發(fā)病前3 d乳酸水平與患者住院期間病死率密切相關(guān)。徐向東等〔7〕將206例膿毒癥患者分為死亡組和存活組，并分析患者初始乳酸濃度，結(jié)果死亡組患者初始乳酸水平明顯高于存活組，兩組患者入院6 h乳酸清除率也存在明顯差異。本研究結(jié)果提示機(jī)體動(dòng)脈乳酸水平對(duì)判斷老年膿毒癥患者預(yù)后有一定價(jià)值，而且與徐向東等〔7〕相關(guān)報(bào)道基本一致，認(rèn)為乳酸清除率與膿毒癥患者預(yù)后有密切的關(guān)系。

4 參考文獻(xiàn)

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2劉素霞，劉克喜，王言理，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度預(yù)測(cè)感染性休克患者的預(yù)后研究〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010;13(36)：4141.

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6Phua J，Koay ES，Lee KH.Lactate，procalcitonin，and aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock〔J〕.Shock，2008;29(3)：328-33.

7徐向東，吳健鋒，管向東，等.早期乳酸清除率評(píng)估外科嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007;27(12)：969-70.