魏 莉 徐 盈

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650021)

肺結(jié)核(PTB)為結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸道傳播性疾病，全世界每年結(jié)核的發(fā)病在(800～1 000)萬例，死亡達(dá)220萬，在我國結(jié)核發(fā)病居世界第二位〔1〕，老年肺結(jié)核患者免疫力低下，易合并真菌感染，加重了結(jié)核治療的難度，本文旨在探討老年P(guān)TB患者繼發(fā)性真菌感染臨床特點(diǎn)及易感因素。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2008年1月至2013年1月我院傳染科確診的PTB老年患者543例，其中合并真菌感染164例為觀察組，男97例，女67例，年齡60～89〔平均(69.7 ±7.4)歲〕，余為對照組，男231例，女148例，年齡62～86〔平均(65.2 ±6.7)歲〕；兩組年齡、性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會頒布的《肺結(jié)核診斷和治療指南》〔2〕，根據(jù)患者臨床癥狀(咳嗽、盜汗、低熱、胸痛等)、影像學(xué)檢查(斑點(diǎn)狀、條索狀、棉絮狀改變)及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷確診；PBT繼發(fā)性真菌感染的診斷參考《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》〔3〕，痰涂片3次檢出菌絲或培養(yǎng)出同一真菌，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)及患者病史等確診。

1.3治療 所有研究對象給予抗結(jié)核治療，新發(fā)病例采用2SHRZ/4HR治療方案(S：鏈霉素、H：異煙肼、R：利福平，Z：吡嗪酰按、E：乙胺丁醇)，復(fù)發(fā)病例采用2SHRZ/6HRZ方案，可適當(dāng)選用免疫增強(qiáng)劑〔胸腺肽、白細(xì)胞介素(IL)-2等〕，觀察組加抗真菌治療，選用氟康唑、酮康唑、二性霉素、大蒜素等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 治療2個月，觀察組治愈114例，好轉(zhuǎn)37例，未愈10例，惡化3例；對照組治愈322例，好轉(zhuǎn)51例，未愈5例，惡化1例。

2.2兩組一般情況比較 觀察組臨床癥狀、體征、X線及痰涂片與對照組比較，咯血、胸腔積液、病變達(dá)3個肺野、痰涂片陽性率及2個月治療后痰涂片轉(zhuǎn)陰率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 老年P(guān)TB繼發(fā)真菌感染與老年單純PTB比較〔n(%)〕

2.3老年P(guān)TB繼發(fā)真菌感染易感因素分析 觀察組病程、復(fù)治病例數(shù)、3種以上抗生素聯(lián)用史、激素使用史、免疫抑制劑使用史、侵入性醫(yī)療操作與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 老年P(guān)TB繼發(fā)真菌感染易感因素分析〔n(%)〕

3 討 論

結(jié)核為慢性消耗性疾病，因老年人普遍基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，PTB患者支氣管黏膜防護(hù)屏障多有受損，繼發(fā)性真菌感染在老年P(guān)TB患者較為常見，資料顯示以白色念珠菌多見〔4〕，繼發(fā)性真菌感染PTB患者臨床癥狀隱匿，缺乏特異性，可僅表現(xiàn)為咳嗽及原有癥狀的加重，合并真菌感染增加了PTB治療的困難性，有研究報道〔5〕，真菌于老年P(guān)TB患者的易感性主要源于老年患者的細(xì)胞免疫功能減退，PTB肺組織的損傷、為真菌的定植及生長提供了有利條件。本文表明老年P(guān)TB繼發(fā)真菌感染患者臨床癥狀更為嚴(yán)重，病變范圍更廣，更易發(fā)生咯血及胸腔積液，真菌感染產(chǎn)生的毒素及溶蛋白酶為造成組織壞死、血管侵蝕形成咯血的主要原因〔6〕。老年P(guān)TB繼發(fā)性真菌感染患者痰涂片抗酸染色陽性率與真菌毒素對結(jié)核分枝桿菌活性、抗酸性的抑制有關(guān)〔7〕。

多種抗生素聯(lián)用，尤其廣譜抗生素會引起機(jī)體正常菌群紊亂，機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降〔8〕，同時治療過程中考慮減毒方面因素而應(yīng)用的激素也是造成真菌感染的較為明確的因素〔9，10〕，免疫抑制劑的使用可造成機(jī)體抵抗力下降，故老年P(guān)TB患者的治療用藥需參考藥敏試驗(yàn)，防止抗生素濫用，合理使用抗生素。

老年P(guān)TB繼發(fā)真菌感染的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，氟康唑具有較好的抗菌效果，毒性相對較小，半衰期較長〔11〕，合并真菌感染的PTB治療需注意調(diào)整抗生素的使用，尤其廣譜抗生素需酌情停用。

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