李冠華 隋 波 馬玉恒 袁建廣 王 維 馬 濤

(中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京 100088)

達芬奇機器人提高了腹腔鏡在深部狹小空間內的操作性和精確性，比傳統的腹腔鏡手術具有明顯優(yōu)勢〔1〕，可以完成一些傳統腹腔鏡難以完成的復雜手術。但用于一些復雜手術時，術中CO2氣腹給機體帶來諸多不利影響。尤其對老年患者，應采取各種方法盡可能減少應激反應對機體的損害。本文比較了兩種不同的麻醉方法對老年肝膽胰手術患者達芬奇機器人手術氣腹過程中QT離散度(QTd)變化的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取本院2010年1月至2011年12月擇期行達芬奇機器人肝膽胰手術的患者30例，隨機分為全麻組(A組)和全麻復合硬膜外麻醉組(B組)，每組15例。美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲，男17例，女13例，身高160～175 cm，體重指數(BMI)<30 kg/m2。納入標準：①無中樞神經系統、心血管、呼吸系統伴發(fā)疾病、自主神經系統疾病，無糖尿病的病史，無電解質紊亂，無凝血異常；②近期未服用影響中樞神經系統和對QT間期有影響的藥物(如β腎上腺素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗心律失常藥)；③無竇性心動過緩、竇性心動過速和房室傳導阻滯，心電圖(ECG)示校正后的QT間期(QTc)<440 ms；④知情同意。

1.3觀察指標 記錄麻醉前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹后120 min(T5)、氣腹后180 min(T6)時的12導聯心電圖及基本監(jiān)測指標。

2 結 果

2.1兩組基本檢測指標的變化 麻醉后兩組病人平均動脈壓(MAP)、心率(HR)均顯著下降(P<0.05)。與氣腹前比較，A組氣腹后，MAP在氣腹后10、30、180 min顯著升高(P<0.05)，HR在氣腹后10、30 min顯著升高(P<0.05)；B組氣腹后MAP、HR波動較小，僅MAP在氣腹后180 min時顯著升高(P<0.05)；兩組間比較，B組MAP、HR波動較小，總體水平低于A組，但僅氣腹后10 min時MAP差異較顯著(P<0.05)。PETCO2在氣腹后呈上升趨勢，兩組氣腹后120 min、180 min時比氣腹前均顯著升高(P<0.05)，兩組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

2.2兩組QTd、QTcd的變化 與麻醉前比較，麻醉后兩組QTd、QTcd均增加(P<0.05)。與氣腹前比較，A組QTd、QTcd在氣腹后各時間點均顯著增加(P<0.05)；B組QTd、QTcd在氣腹后30、120、180 min時均顯著增加(P<0.05)，在氣腹后10、60 min時變化不顯著(P>0.05)；兩組間比較，B組QTd、QTcd波動較小，總體水平低于A組，在氣腹后10、30 min時差異明顯(P<0.05)，而在氣腹后60、120、180 min時差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表1 兩組基本監(jiān)測指標的變化

表2 兩組QTd、QTcd的變化

3 討 論

QT間期是代表心室肌除極和復極的總時間。體表心電圖不同導聯之間QT間期的差異——QTd代表心室肌復極的不同步性和電不穩(wěn)定程度(正常值<50 ms)，受到多種生理和(或)病理因素的影響。一定程度的QTd變化可以作為判斷急性心肌缺血及心絞痛的指標，QTd增大是致命性心律失常和猝死的危險因素〔3〕。

老年患者往往合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病，對創(chuàng)傷的應激、代償、修復能力下降，麻醉及術后的并發(fā)癥多，手術風險大。研究表明，年齡增長是腹腔鏡手術后并發(fā)癥增多的危險因素之一〔4〕。腹腔鏡手術需要依賴氣腹作為顯露手段，CO2及其產生的腹腔內高壓對機體的生理功能有一定的影響，表現在心血管、呼吸、中樞神經和消化等各個系統〔5〕。尤其是老年患者自身心肺代償功能較差，采用達芬奇機器人進行一些復雜的肝膽胰手術時，手術時間長，這種影響尤為明顯。

本研究說明CO2氣腹引起交感興奮的變化過程〔6～8〕：氣腹初期腹內壓增高是主要因素，腹內壓增加減少回心血量及有效循環(huán)血量反射性地引起交感活性升高，氣腹造成腹壁肌肉、膈肌牽張作為直接的傷害性刺激而引起交感興奮，另外腹壓升高使腎血管受壓減少腎灌注刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統；隨后，機體通過一段時間的適應，高腹內壓引起的心血管應激反應降低，QTd及HR、血壓有一定程度下降；而隨氣腹時間延長，高碳酸血癥成為主導因素，即隨氣腹時間延長CO2經腹膜大量吸收入血，導致高碳酸血癥，可直接抑制心肌，也可刺激中樞神經系統增加交感活性間接增加兒茶酚胺的釋放。與全麻僅抑制大腦高級中樞，不能阻斷手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導。而硬膜外麻醉阻滯手術區(qū)交感傳入神經，各種非生理刺激和干擾不能傳入低交感中樞產生應激；阻滯交感傳出神經，腎上腺素能神經末梢去腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)釋放減少；同時，心交感神經阻滯后，HR減慢，心肌耗氧量降低，心功能改善，降低了心律失常發(fā)生，特別對老年及冠心病患者的心肌保護具有重要意義〔9，10〕。但任何一種麻醉方法均不能解決氣腹中CO2吸收問題，隨著氣腹時間延長高碳酸血癥出現并逐漸加重，使心血管反應增加。

可見，CO2氣腹通過腹內壓增高和高碳酸血癥相互作用，引起的交感活性升高導致心肌耗氧量增加、心血管功能的改變，增加了心血管事件的發(fā)生概率。氣腹初期高氣腹壓可能起主要作用，復合硬膜外麻醉可以抑制交感活性的增高，減輕心血管反應。而隨著氣腹時間延長高碳酸血癥對心血管作用越來越嚴重，長時間氣腹時更增加了心血管意外的危險性。

4 參考文獻

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