殷紅專 郝 榮 閆兆鵬 孫 威 尹劍橋 劉寶林 蘇 琪

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院結直腸肛門病外科，遼寧 沈陽 110004)

腹腔鏡膽囊切除術與開放手術相比,在出血量、術后疼痛以及胃腸功能恢復等方面具有優(yōu)勢〔1～3〕，術后5年生存率差異無統(tǒng)計學意義〔2～7〕。如今老年直腸癌患者越來越多〔8，9〕，可腹腔鏡手術應用于老年患者的療效存在爭議。本研究為腹腔鏡直腸癌手術發(fā)展提供詢證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 結直腸肛門病外科自2009年9月至2011年5月70歲以上直腸癌患者162例，在患者知情同意的基礎上進行前瞻非隨機性研究。納入標準：①年齡≥70歲,并有一定文化可以理解調查問卷。②單原發(fā)直腸癌或高級別上皮內瘤變并經術前病理證實,需行手術治療。③Dukes分期A～C期。排除標準：①中途自動終止治療者。②術前發(fā)現(xiàn)遠處轉移。③有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝功能、腎功能障礙者。④文盲或有精神疾病史。⑤行預防性回腸造瘺,患者術后3個月內需行回納手術。⑥術前因各種原因存在SIRS者。⑦腹腔鏡手術中轉開腹者。⑧拒絕接受問卷調查。共計132例患者提供了完整資料。依據患者本人及家屬意愿分別納入腔鏡組54例(LR組)，開腹組78例(OR組)。

1.2方法 兩組手術均嚴格遵循腫瘤根治原則及直腸癌手術直腸系膜切除原則(TME)。本研究采用自制調查表，包括一般資料、術中情況(手術時間、失血量、淋巴結清掃數(shù)目等)、術后恢復情況(排氣時間、鎮(zhèn)痛藥使用時間、術后住院天數(shù)、術后尿管留置時間、全身炎癥反應持續(xù)時間等)?；颊呷朐禾顚懻{查表一般情況并建立個人檔案，術后逐漸完善。

1.3統(tǒng)計學方法 用Epidata3.1軟件建立數(shù)據庫，經錄入核查無誤后，應用SAS9.2軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，fisher確切概率法及t檢驗行組間比較。

2 結 果

2.1一般資料 在年齡、性別、病理分期、腫瘤位置、術式及術后并發(fā)癥等比較LR組與OR組無差異(P>0.05)，見表1。

2.2術中情況 LR組術中出血明顯少于OR組(P<0.01)，手術時間及淋巴結清掃數(shù)目均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 LR組與OR組一般情況比較

表2 LR組與OR組術中情況比較

2.3術后恢復情況 排氣時間、進食時間、鎮(zhèn)痛藥使用時間，SIRS持續(xù)時間及術后住院時間LR組明顯低于OR組(P<0.01)。LR組留置尿管時間少于OR組(P<0.05)。LR組切口感染少于OR組(P<0.05)。吻合口瘺、腸梗阻、二次留置尿管兩組無差異(P>0.05)，兩組術后總體并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 LR組與OR組術后恢復情況比較

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術可保證足夠的切除范圍，達到TME根治原則〔10，11〕。本研究顯示老年人LR組與OR組對比，在術中出血，術后恢復情況等方面具有一定的優(yōu)勢。淋巴結清掃兩組無統(tǒng)計學意義，這與大量臨床研究結果是一致的〔12～14〕，提示腹腔鏡直腸癌根治術應用于老年人是可以達到與開腹手術同樣的效果，可切除腫瘤及系膜并進行徹底的淋巴結清掃，達到直腸癌根治原則。

本文表明腹腔鏡應用于老年人可表現(xiàn)出腔鏡手術的優(yōu)勢：腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術中視野廣泛、操作要求細致、對腸功能干擾小，同時機體創(chuàng)傷性炎癥反應較輕。兩手術時間無差異說明腹腔鏡手術應用熟練程度與開腹對比可達到同一水準。老年直腸癌術后總體并發(fā)癥兩組比較并沒有明顯差異，LR組雖未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但和OR組比較，切口感染還是減少的。本研究的統(tǒng)計數(shù)據至少可說明腹腔鏡應用于老年患者是不會造成術后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。同時LR組中并沒有發(fā)現(xiàn)手術切口及穿刺口出現(xiàn)腫瘤種植，這與我們術者們嚴格遵守無瘤原則密不可分：術中避免直接鉗夾瘤體，術后洗凈腹腔內氣體后拔出Trocar，切口盡量取小，取標本時使用切口保護器，同時應用化療藥物植入腹腔，清洗切口，只要操作得當，切口轉移是可避免的。

老年患者具有自身的特殊性，術前心血管及呼吸系統(tǒng)疾病合并證者多，對手術創(chuàng)傷應激能力較差〔15〕，腹腔鏡手術中CO2氣腹對老年患者的血流動力學與通氣功能有一定不利影響〔16～18〕。為此，術前對老年人心肺情況評估是非常重要的，術中及術后都應加強監(jiān)護。術中建立CO2氣腹時應緩慢注氣，可在術中將壓力控制在10～12 mmHg之間，尋求麻醉師配合，術中適當應用血管活性藥物，降低不利影響。腹腔鏡手術是可以減輕手術對老年人的創(chuàng)傷性，增加手術的安全性。

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