莫光洲

(羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200)

老年重癥肺炎主要指60歲以上老年人的肺泡和肺間質(zhì)發(fā)生的嚴(yán)重炎癥，是臨床常見(jiàn)的危急重癥，多合并呼吸衰竭，治療難度大，治療預(yù)后不佳〔1〕。研究顯示〔2〕，重癥老年醫(yī)院獲得性肺炎和老年社區(qū)獲得性肺炎的死亡率分別高達(dá)64.71%、74.69%。支氣管肺泡灌洗術(shù)主要應(yīng)用于肺炎的檢測(cè)和分析，對(duì)于老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的輔助治療效果還鮮有報(bào)道。本次研究旨在探討支氣管肺泡灌洗術(shù)輔助治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年12月至2012年12月收治的老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者96例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男20例，女28例，年齡61～73〔平均(67.49±4.79)〕歲，急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分9～19分，平均(15.10±4.28)分；基礎(chǔ)疾病中慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作18例、社區(qū)獲得性肺炎17例、胸部外傷合并肺部感染13例。對(duì)照組中男19例，女29例，年齡60～76〔平均(67.71±4.28)〕歲，APACHEⅡ評(píng)分10～20分，平均(14.98±4.59)分；COPD急性發(fā)作19例、社區(qū)獲得性肺炎15例、胸部外傷合并肺部感染14例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2篩選標(biāo)準(zhǔn) 本次入選患者均依據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制定的《重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2007年修訂版)確診，年齡≥60歲，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除伴有高血壓、心律失常、顱內(nèi)壓升高的患者。

1.3治療方法 兩組患者的治療方案均經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者入院之后均給予祛痰、維持水和電解質(zhì)平衡、抗感染、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等支持性治療，臨床治療過(guò)程中要對(duì)肝臟和腎臟相關(guān)功能的保護(hù)，對(duì)于治療效果不佳者應(yīng)當(dāng)盡早改行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣或氣管插管通氣。觀察組患者治療期間加用纖支鏡下支氣管肺泡灌洗，具體操作如下：操作前應(yīng)用美國(guó)飛利浦偉康雙水平正壓通氣(BIPAP)呼吸機(jī)吸氧4 min，全程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，使用3%利多卡因進(jìn)行噴霧表面麻醉，之后使用2%丁卡因5 ml行環(huán)甲膜穿刺，麻醉之后患者經(jīng)比置入纖維支氣管鏡(上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司，XZ-10型)，逐級(jí)觀察患者的氣管、主支氣管和亞段支氣管、葉段情況，對(duì)于氣管和支氣管腔內(nèi)黏性痰液，纖維支氣管鏡送至肺部感染部位以后，使用37℃灌洗液從氣管段口緩慢注入反復(fù)沖洗，單次注入量20～30 ml，總注入量約100 ml，不能超出200 ml，之后應(yīng)用<300 mmHg的負(fù)壓吸引回收灌洗液，到吸出液清晰時(shí)停止，回收率約65%，手術(shù)完畢之后退鏡。

1.4APACHEⅡ評(píng)分和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測(cè) 分別于灌洗之前和入院治療2 d后對(duì)兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、血CO2分壓(PaCO2)動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和記錄，APACHEⅡ評(píng)分越高，肺炎合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)程度越高。

1.5臨床療效判定 顯效：患者治療7 d后，胸悶、咳嗽等臨床相關(guān)癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音體征消失或明顯減少，患者的血?dú)庵笜?biāo)、體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，胸部X線片顯示肺部陰影基本吸收。顯效：患者治療7 d后，肺部濕啰音體征減少，患者的血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，胸部X線片顯示肺部陰影大部分吸收。無(wú)效：患者治療7 d后，肺部濕啰音體征增多或無(wú)變化，患者的血?dú)庵笜?biāo)無(wú)顯著改善或進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)降低，胸部X線片顯示肺部陰影無(wú)顯著變化。顯效+有效計(jì)為治療有效。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者APACHEⅡ評(píng)分和動(dòng)脈血?dú)夥治?兩組患者灌洗前APACHEⅡ評(píng)分和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 d后觀察組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；SaO2、PaO2、PaCO2水平與對(duì)照組相比明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

2.2兩組患者臨床療效對(duì)比 治療7 d后，觀察組治療總有效率(81.25%，39例)明顯高于對(duì)照組(66.67%，32例)(P<0.05)；其中觀察組治療顯效率(45.83%，22例)明顯高于對(duì)照組(25.00%，12例)(P<0.01)，有效率觀察組35.42%(17例)vs對(duì)照組41.67%(20例)，無(wú)效率觀察組18.75%(9例)vs對(duì)照組33.33%(16例)；觀察組有9例改行有創(chuàng)通氣，其中2例死亡；對(duì)照組16例行有創(chuàng)通氣，死亡3例，兩組患者死亡率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

老年重癥肺炎多繼發(fā)于COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病或胸部外傷并發(fā)感染等非呼吸系統(tǒng)疾病，患者肺間質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)出彌散性炎癥反應(yīng)，氣道分泌物增多并且黏稠，因此如何快速將患者氣道分泌物清除，使通氣功能恢復(fù)正常，是臨床對(duì)該病搶救的重點(diǎn)〔3，4〕。

本研究結(jié)果提示纖支鏡下支氣管肺泡灌洗輔助療法具有較好的治療效果。該方法主要通過(guò)反復(fù)灌洗及吸引，清除病變部位支氣管內(nèi)的分泌物，使老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者達(dá)到局部?jī)艋淖饔?，改善患者肺部通氣和換氣功能。同時(shí)，肺泡灌洗輔助治療還可根據(jù)患者菌檢結(jié)果在沖洗液中增加相應(yīng)的抗生素，進(jìn)而提高局部藥物濃度，起到有效的消毒殺菌作用。

纖支鏡下行肺泡灌洗在臨床治療中屬于一種侵入性操作，入境時(shí)對(duì)患者氣管和咽喉部位感受器的刺激可將交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，使患者心率、血壓升高，心肌耗氧量增加，因此在入鏡治療前表面麻醉十分重要〔5〕。在入境之前5 min需要給予患者充分吸氧，提高其PaO2，在具體操作過(guò)程中當(dāng)PaO2降低到75%左右時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停止操作，等待至平穩(wěn)后再進(jìn)行操作，同時(shí)在治療過(guò)程中，當(dāng)患者呼吸衰竭癥狀無(wú)法得到有效緩解時(shí)應(yīng)當(dāng)果斷進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，取得更可靠的療效。

綜上，應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)輔助治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者可有效稀釋痰液，顯著降低有創(chuàng)通氣的比例，降低患者的死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

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5王遠(yuǎn)方，唐洪波，張 偉，等.老年重癥肺炎的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療法探討〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012；39(19)：4958-9.