張云梅 張 宏 趙 燕 龐明杰 吳泳昕 趙 沖 聞江雄 周秀莉

(云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

高齡急性冠脈綜合征(ACS)患者多伴有糖尿病、腎功能不全、高血壓等并發(fā)癥，同時病變復雜，常呈多支、多段病變，在經(jīng)皮冠脈溶栓治療(PCI)術中及術后更易出現(xiàn)無復流、慢血流、支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥問題。因此，高齡患者強化抗血小板治療尤為重要〔1〕。氯吡格雷可顯著降低ACS各類缺血事件的發(fā)生率〔2,3〕，但近年研究發(fā)現(xiàn)，患者對氯吡格雷的反應存在明顯的個體差異，部分患者即使長期、足量使用氯吡格雷等抗血小板藥物，仍有血栓、心源性猝死等嚴重不良心臟事件的發(fā)生〔4〕。替格瑞洛作為新的P2Y12受體拮抗劑，為活性藥物，可逆性結合磷酸腺苷(ADP)受體，既往臨床實驗表明，替格瑞洛可以更好地降低心血管事件的發(fā)生。但目前國內(nèi)關于替格瑞洛的臨床研究尚少，尤其在老年ACS患者中數(shù)據(jù)缺乏。本研究旨在回顧性分析替格瑞洛與氯吡格雷在老年ACS患者的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2013年2～9月于云南省第一人民醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院及地州醫(yī)院共4家醫(yī)院進行診治的老年ACS患者63例， 其中使用替格瑞洛+阿司匹林雙抗血小板治療31例(替格瑞洛組)，氯吡格雷+阿司匹林雙抗血小板治療32例(氯吡格雷組)。見表1。

表1 兩組患者一般資料〔n(%)〕

1.2研究方法 兩組患者入院時均給予阿司匹林100 mg，1次/d口服治療。替格瑞洛組給予替格瑞洛180 mg負荷劑量，后給予替格瑞洛90 mg，2次/d+阿司匹林100 mg，1次/d口服維持； 氯吡格雷組PCI術前給予氯吡格雷300 mg 負荷劑量，后予氯吡格雷75 mg，1次/d+阿司匹林 100 mg，1次/d口服維持。兩組患者均隨訪3個月，觀察兩組心血管死亡、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛發(fā)生率及出血、藥物相關的呼吸困難和室性停搏發(fā)生情況。嚴重出血包括:致命性出血、血紅蛋白下降至50 g/L、引起嚴重低血壓要求靜注升壓藥物或外科手術、顱內(nèi)出血癥狀、輸血4個單位或以上。輕微出血是指除嚴重出血以外的其他出血情況〔5〕。

2 結 果

2.1兩組間主要心血管事件比較 隨訪3個月，替格瑞洛組再發(fā)心肌梗死1例(3.2%)、再發(fā)心絞痛2例(6.5%)， 兩個事件發(fā)生率均低于氯吡格雷組(3例，9.3%；4例，12.5%)(P<0.05)。兩組間均未觀察到支架內(nèi)血栓事件。全因死亡(均1例)及支架內(nèi)血栓兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2安全性指標 兩組未觀察到嚴重出血事件，替格瑞洛組5例(16.1%)輕微出血(1例鼻出血，4例皮下瘀點)，高于氯吡格雷組〔3例(9.3%)，均為皮下瘀點〕(P<0.05)。兩組均未觀察到藥物相關的呼吸困難及室性停搏。

3 討 論

在2007年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會(AHA/ACC)公布的老年ACS診療聲明中建議年齡分段為：<65歲、65～74歲、75～84歲和≥85歲〔6〕。高齡ACS患者臨床情況復雜，臨床表現(xiàn)不典型，合并疾病多，基線風險高，抗栓治療和血管重建治療并發(fā)癥的發(fā)生率高，風險/獲益比存在爭議。Skolnick等〔7〕研究表明，年齡每增加10歲，接受介入治療的可能性減少20%。老年ACS患者藥物治療，特別是抗血小板治療尤為重要。此外，老年、腎功能不全和急診PCI是替羅非班治療引起出血并發(fā)癥增加的獨立危險因素〔8〕，因此在臨床實踐中要注意在高齡患者中充分考慮出血風險。阿司匹林、氯吡格雷是目前臨床常用的口服抗血小板藥物，兩種藥物單獨應用于冠心病的療效已得到較多循證實驗的臨床證實〔9〕。近年來，大量基礎研究和臨床實踐表明:氯吡格雷用于部分患者時，其抗血小板作用降低或無抗血小板作用，該現(xiàn)象稱為氯吡格雷低反應、無應答或抵抗(CR) 。該部分患者仍然不減少缺血性事件的發(fā)生率。替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，具有更快更強的抗血小板能力，且為活性藥物，不需要肝酶代謝形成活性產(chǎn)物，因此不存在由于CYP2C19基因多態(tài)性而導致的氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反應性〔10〕。PLATO研究中發(fā)現(xiàn)〔6〕，使用替格瑞洛1年可以將心血管死亡/心梗/腦卒中發(fā)生的復合重點事件降低16%。

本觀察中發(fā)現(xiàn)，在>65歲的老年患者中，使用替格瑞洛抗血小板治療后3個月，再發(fā)心梗以及心絞痛事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷，考慮這與替格瑞洛能夠更強效的抑制抗血小板聚集能力相關。這與Wallentin等〔5〕研究老年亞組中的研究結果一致，無論患者年齡>65歲還是<65歲的患者，替格瑞洛組復合事件發(fā)生率低于氯吡格雷組，交互P值為1.00，即不論年齡，替格瑞洛均能減少再次心梗、心血管死亡及腦卒中復合終點的發(fā)生率。本研究結果提示，在本身有出血傾向的患者中，應加強觀察及隨訪。在替格瑞洛的2期〔6〕和3期〔5〕臨床研究中，觀察到有呼吸困難和室性停搏的不良事件，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)，可以在今后的臨床觀察中再繼續(xù)注意此類事件的發(fā)生。

4 參考文獻

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3Mehta SR，Yusuf S，Peters RJ，etal.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study〔J〕.Lancet，2001；358(9281):527-33.

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9陳 明，王茜婷.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療抗血小板治療現(xiàn)狀和進展〔J〕.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2011；3(3)：43-9.

10Sinhal AR， Aylward PE.New antiplatelet agents and the role of platelet function testing in acute coronary syndromes〔J〕.Clin Ther,2013;35(8):1064-8.