王 俠 張睿智 李曉慶 陳秋雄

(廣東省中醫(yī)院二沙島分院心血管科，廣東 廣州 510000)

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的分泌兒茶酚胺的腫瘤。在門診病人中，嗜鉻細(xì)胞瘤患者占所有高血壓患者的0.1%～0.6%〔1,2〕。普遍認(rèn)為，嗜鉻細(xì)胞瘤的流行病學(xué)特點呈“約10%規(guī)則”，即大約10%呈惡性，10%為家族性，10%出現(xiàn)于兒童，10%瘤體在雙側(cè)，10%為異位性。但是在2007年，Madani等〔3〕研究指出，異位嗜鉻細(xì)胞瘤占所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者的25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往認(rèn)為的10%，且此類患者死亡率高。

1 臨床資料

患者，女性，59歲，因頭暈15年，加重2 w于2012年7月9日入院。 既往高血壓病史15年，最高達(dá)240/180 mmHg。 曾先后應(yīng)用拜新同、安博諾、倍他樂克，血壓控制不理想。 入院后加用可多華、利喜定口服降壓。后配合烏拉地爾靜脈泵入降壓，血壓仍波動較大：140～220/90～150 mmHg。懷疑繼發(fā)高血壓，進(jìn)行一系列繼發(fā)性高血壓檢查。7月12日腹部CT發(fā)現(xiàn)：腹膜后左腎門前方、腹主動脈左側(cè)占位性病變，考慮異位嗜鉻細(xì)胞瘤，鄰近器官及血管輕度受壓推移，左側(cè)輸尿管上段輕度受壓伴左腎輕度積液。見圖1。

圖1 7月12日腹部CT

7月12～14日持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾。7月14日下午14:55患者訴惡心欲吐，腹痛，伴腰背部疼痛，血壓73/49 mmHg，立即停止烏拉地爾泵入，給予積極補(bǔ)液擴(kuò)容并予多巴胺靜脈泵入升壓處理。15:35血壓回升不明顯后改用腎上腺素靜脈泵入，同時給予佳樂施補(bǔ)充容量。17:00血壓回升至140/90 mmHg，停止多巴胺、腎上腺素泵入。

7月14日晚21:20患者血壓波動在240/180 mmHg左右，心率波動在120～160次/min，在監(jiān)護(hù)下予硝酸甘油降壓、先后予艾司洛爾、可達(dá)龍靜脈泵入控制心室率。21:30患者訴尿急，床上小便時突然口吐白沫，意識不清，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，四肢反射消失。血壓測不到，心率130次/min，立即氣管插管并多巴胺靜推、腎上腺素泵入升壓。 21:43意識轉(zhuǎn)清，血壓回升至107/70 mmHg，心率135次/min。 23:38急查血常規(guī)提示血紅蛋白由120 g/L降至87 g/L，立即給予輸血治療，并緊急行腹部CT檢查。與2012-7-12舊片對比：原腹膜后腹主動脈左旁腫瘤較前略增大，輪廓較前模糊，腹膜后及左側(cè)腎周間隙及腎旁前、后間隙內(nèi)異常密度改變，考慮腫瘤破裂出血可能性大。見圖2。

圖2 7月14日腹部CT

于7月15日00:25緊急行外科手術(shù)，術(shù)中見左側(cè)腹膜后巨大血腫，大小約6 cm×5 cm，緊貼腹主動脈。遂行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)及血腫清除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予腎上腺素、多巴胺靜脈泵入升壓，并積極補(bǔ)液擴(kuò)容處理。 7月17日血壓波動在90～130/48～68 mmHg，停用血管活性藥物，并予可多華口服。 7月23日在單一可多華口服情況下，血壓波動在127～149/75～86 mmHg，并于7月23日出院。

2 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)患者發(fā)病呈隱襲發(fā)病。Sapienza等〔4〕報道了1例隱襲發(fā)病的嗜鉻細(xì)胞瘤，當(dāng)時予CT掃描時誤診斷為起源于左腎的巨大血腫。最終病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。該例患者發(fā)病癥狀沒有任何特異性。嗜鉻細(xì)胞瘤出現(xiàn)癥狀，主要是源于大量的兒茶酚胺的釋放：去甲腎上腺素、腎上腺素以及少量的多巴胺〔5,6〕。如果兒茶酚胺持續(xù)釋放入血，血壓就會維持在高血壓狀態(tài)；如果呈陣發(fā)性釋放，患者就會因陣發(fā)性血壓波動從而引起一些列癥狀，如頭痛、出汗、胸痛、心動過速以及臉紅。如果是單純分泌多巴胺的腫瘤，患者的癥狀呈非特異性表現(xiàn)，如無法解釋的咳嗽、腹痛、季肋部腫塊以及炎性表現(xiàn)，此類患者往往血壓正常。嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象可能會引起中風(fēng)、左心衰、心肌梗死以及多器官衰竭而最終導(dǎo)致死亡。嗜鉻細(xì)胞瘤引起的持續(xù)性高血壓往往很難用常規(guī)降壓藥物控制。也有一部分腫瘤破裂的患者表現(xiàn)為腹膜后的巨大血腫，從而迅速導(dǎo)致休克〔7〕。這種隱襲發(fā)病的特點是臨床漏診以及延誤治療時機(jī)的主要原因，隨之死亡率也會增加。該例患者瘤體破裂發(fā)病迅猛，起病隱襲，在出現(xiàn)休克狀態(tài)之前的癥狀無特異性，臨床很難判斷。給予緊急行CT掃描是明確診斷的關(guān)鍵。

曾經(jīng)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這類腫瘤的破裂多數(shù)是自發(fā)破裂的〔8〕。但近些年有報道則稱，腫瘤的破裂和壞死是在應(yīng)用了α受體阻滯劑后出現(xiàn)的〔9〕。一般來講，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括控制血壓以及適當(dāng)補(bǔ)液支持對外科手術(shù)的成功以及良好的預(yù)后至關(guān)重要〔10〕。對于嗜鉻細(xì)胞瘤患者來說，推薦在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)乃幬镒钄鄡翰璺影穼ν庵苎h(huán)的作用。但是目前并沒有官方指南對這類藥物的指導(dǎo)。單獨使用鈣離子通道阻滯劑或者合并使用選擇性α1受體阻滯劑可以有效控制血壓〔11〕。這些藥物同樣可以在術(shù)中起到維持血液循環(huán)穩(wěn)定的作用〔12〕。還有一些血管擴(kuò)張劑也是可以應(yīng)用的，如硝普鈉、硝酸甘油〔13〕和烏拉地爾〔14〕。腫瘤的破裂可能與α受體阻滯劑酚妥拉明應(yīng)用后血壓下降有關(guān)。主要的發(fā)生機(jī)制可能是，血壓下降后，腫瘤缺血壞死，組織間隙大量滲出并伴有出血，腫瘤囊內(nèi)的壓力升高從而使包膜破裂。 但是酚妥拉明與嗜鉻細(xì)胞瘤破裂的相關(guān)性沒有得到確認(rèn)，因此，臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。該例患者術(shù)前持續(xù)應(yīng)用烏拉地爾(選擇性α1受體阻滯劑)控制血壓，最終嗜鉻細(xì)胞瘤破裂不排除與此有關(guān)。

對于嗜鉻細(xì)胞瘤破裂的患者來說，應(yīng)該首選手術(shù)治療。但是手術(shù)風(fēng)險極高〔15〕。術(shù)后24 h內(nèi)的最大挑戰(zhàn)是血壓的極不穩(wěn)定和心率難以控制〔16〕。術(shù)后外周血管收縮物質(zhì)的丟失可以導(dǎo)致低血容量、低血壓。術(shù)后前兩天的補(bǔ)液量往往可以達(dá)到6 000～7 000 ml。不可逆的α受體阻滯的作用一般術(shù)后會持續(xù)至少36 h〔17〕，這也是導(dǎo)致術(shù)后血壓偏低的主要原因之一。在這種情況下，對腎上腺素的抵抗作用可以發(fā)生低血壓，處理上必要時可應(yīng)用血管收縮劑(如多巴胺等)來維持血壓〔18〕。

成功的手術(shù)，術(shù)后的管理同樣至關(guān)重要。應(yīng)當(dāng)注意的是，腫瘤切除術(shù)后低血壓很常見，這時應(yīng)該積極的給予補(bǔ)液支持治療〔19〕。術(shù)中所致的大量血液丟失以及受長效α阻滯劑的影響，補(bǔ)液不及時往往可以引起低血容量狀態(tài)，甚至休克，所以改善血液灌注可以穩(wěn)定血流動力學(xué)。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除是唯一的治療方法。若能及早正確的診療，嗜鉻細(xì)胞瘤是完全可以治愈的，但如不能及早正確地診療可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，乃至死亡。

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