李琴福

(青海紅十字醫(yī)院神經內科，青海 西寧 810000)

腦血管病臨床癥狀表現多樣，常見的有昏迷、偏癱等，患者常處于臥床狀態(tài)〔1〕。該疾病高致殘、致死率，患者預后不佳。由于腦組織病變區(qū)域血管意外的危險期后，患者仍有較高的死亡率，特別是對于重癥昏迷患者〔2〕。此時的死因往往不是腦水腫、腦疝等顱內原發(fā)病變，而是感染、電解質紊亂、代謝紊亂等并發(fā)癥〔3〕。臨床經驗顯示營養(yǎng)不良是導致多并發(fā)癥原因之一。由于重癥患者不能或不宜經口進食，營養(yǎng)素攝入有限，加之機體處于應激消耗狀態(tài)。本研究分析腸內營養(yǎng)支持治療老年重癥腦血管病患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 前瞻性納入2011年1月至2013年1月在我院接受治療的重癥腦血管病患者85例，平均年齡(71.37±4.28)歲；男性49例，女性36例。腸內營養(yǎng)組41例，勻漿膳組44例。兩組患者在性別、年齡分布上差異不顯著(P>0.05)。

1.2入選標準 ①依據臨床表現、CT等檢查明確診斷為腦血管病，包括：腦出血、腦梗死。②既往無腦血管疾病史。③入院時無合并嚴重肝腎功能障礙和營養(yǎng)不良。④患者或家屬簽署知情同意書。排除入院時合并有重要臟器功能不全和有可能混淆研究結果或者存在其他額外風險的病史。

1.3治療方法及相關定義 除針對患者原發(fā)病的治療外，進行營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)組：入院后48 h內置入鼻胃管，緩慢滴注腸內營養(yǎng)懸液(整蛋白)，觀察滴注過程中患者有無不良反應，包括：呃逆、嘔吐。如耐受良好，逐漸將劑量增至每日2 000～2 500 kCal。勻漿膳食組：置胃管后，每3～4 h使用注射器灌入流質食物(蔬菜汁、牛奶、蛋白粉、米湯等)，依據患者耐受情況將劑量調整至每日約2 000～2 500 kcal。重癥腦血管病定義：CT證實腦出血或腦梗死，患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分。

1.4觀察及評價指標 治療后4 w，比較兩組患者營養(yǎng)學指標，包括血液學指標(白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯)，人體測量學指標(體質指數、上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度)；比較兩組患者免疫指標，包括白細胞計數、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白、CD4/CD8、NK細胞；比較兩組患者住院期間感染性并發(fā)癥，包括：泌尿系感染、肺部感染、軟組織感染；比較兩組患者住院期間代謝性并發(fā)癥，包括高血糖(3次血糖檢查異常)、低鉀血癥(3次檢查血鉀<3.5 mmol/L)、高鉀血癥(3次檢查血鉀≥5.5 mmol/L)、低鈉血癥(3次檢查血鈉<135 mmol/L)及高鈉血癥(3次檢查血鈉≥145 mmol/L)。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者營養(yǎng)學指標的比較 兩組患者入院時相關指標均無統計學差異(P>0.05)。治療后4 w，兩組患者血紅蛋白差異無統計學意義(P=0.265)；腸內營養(yǎng)組患者血膽固醇、甘油三酯、白蛋白、前白蛋白顯著高于勻漿膳組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者血液營養(yǎng)學指標的比較

2.2兩組患者人體測量營養(yǎng)學指標的比較。兩組患者入院時相關指標均無統計學差異(P>0.05)。治療4 w后，兩組患者上臂圍差異無統計學意義(P=0.706)；腸內營養(yǎng)組患者體質指數、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度顯著高于勻漿膳組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者入院時營養(yǎng)學指標的比較

2.3兩組患者免疫學指標的比較 治療前兩組患者入院時相關指標均無統計學差異(P>0.05)。治療4 w后，兩組患者NK細胞計數差異無統計學意義(P=0.578)；腸內營養(yǎng)組患者白細胞計數、中性粒細胞比例、C-反應蛋白水平顯著低于勻漿膳組(P<0.01)；腸內營養(yǎng)組患者CD4/CD8顯著高于勻漿膳組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后14 d時免疫學指標的變化

2.4兩組患者住院期間感染并發(fā)癥的比較 住院期間腸內營養(yǎng)組患者發(fā)生肺部感染、泌尿系統感染、軟組織感染者分別為0、3、1例，顯著低于勻漿膳組(分別為4、11、3例，χ2=4.262，P=0.039)。

2.5兩組患者住院期間代謝性并發(fā)癥的比較 住院期間腸內營養(yǎng)組患者高血糖、低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥發(fā)生者分別為1、2、2、2、0例，顯著低于勻漿膳組(6、3、1、7、1例，χ2=5.655，P=0.017)。

3 討 論

雖然腦組織的損傷是不可逆轉的，但如果患者能夠渡過腦血管意外的危險期，避免致命并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕，患者則有希望存活下來，在后期的高壓氧等治療下，儲備狀態(tài)的腦細胞可能會發(fā)揮一定代償作用。這種情況下患者可能會恢復意識，但多數渡過危險期的患者因為各種并發(fā)癥而死亡〔5〕。其中極度營養(yǎng)不良導致的免疫功能低下、水電解質及代謝紊亂加劇了并發(fā)癥的發(fā)生。腸內營養(yǎng)制劑是一種營養(yǎng)素配比均衡、全面的營養(yǎng)類藥品〔6〕。其基本不需要物理消化而能直接吸收，在給患者提供足夠營養(yǎng)的情況下，不加重內臟器官的負擔〔7〕。因而，臨床營養(yǎng)支持的原則為“當腸道有功能時，使用它”〔8〕。與普通勻漿膳相比較，其具有營養(yǎng)素均衡、成分明確、劑量容易控制及易消化等優(yōu)點。而勻漿膳則因為不可控因素過多而不具備穩(wěn)定的療效。白細胞計數、中性粒細胞比例及C-反應蛋白的平衡反映患者機體免疫過度亢進的免疫反應得到了控制，而CD4/CD8的比例高則反映患者抗感染能力增強。腸內營養(yǎng)支持維護了患者的免疫狀況，維持了免疫平衡，使患者抗感染能力增強。血糖的穩(wěn)定對于重癥患者的全身狀況具有很大的影響〔9，10〕。說明腸內營養(yǎng)素的均衡配比，易吸收等特點，在維護患者內穩(wěn)態(tài)上具有一定優(yōu)勢。

4 參考文獻

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10趙華頭，汪 杏，徐旭然，等.急性缺血性腦血管病患者血清內皮素以及血糖、肌酐、尿素氮水平的研究〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012;16(13):90-2.