尹向輝 徐 波 李曉良 趙新衛(wèi)

(青海紅十字醫(yī)院急診科，青海 西寧 810001)

高海拔地區(qū)由于高寒缺氧，肺部感染發(fā)病率較高，而血液高凝狀態(tài)是高海拔地區(qū)老年患者的一種生理代償現(xiàn)象，而低分子肝素以其有效性和安全性在老年肺心病患者中防治中顯示著愈發(fā)重要的作用，明顯降低了病死率，本研究探討低分子肝素鈉對(duì)于老年合并重癥肺炎的患者凝血系統(tǒng)及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年8月至2009年10月我院ICU及急診內(nèi)科收治的有效存活的老年重癥肺炎患者72例，男47例，女25例，診斷均符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南中的重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組24例，治療1組24例，治療2組24例，三組臨床資料有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較(n=24)

并存的慢性疾病包括：慢性阻塞性肺病、肺心病、陳舊性肺結(jié)核、高血壓、冠心病、腦血管意外后遺癥、糖尿病、高脂血癥

1.2方法

1.2.1治療方法 三組均給予早期抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電與酸堿平衡、機(jī)械通氣及防止并發(fā)癥等綜合治療；其中治療1組皮下注射低分子肝素鈉2 500 U，1次/12 h；治療2組皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，1次/12 h；療程均為7 d。

1.2.2檢測(cè)方法 三組入ICU和治療7 d后檢測(cè)：①氧合指數(shù)(OI)：取9：00時(shí)橈動(dòng)脈血，用ABL77血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，?jì)算OI即動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；②血漿B型腦鈉肽(BNP)、D二聚體、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及血小板(PLT),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值測(cè)量采用飛利浦-IE33超聲診斷儀進(jìn)行床邊測(cè)量。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后OI,BNP，D二聚體，LVEF,PLT,APTT比較 見(jiàn)表2。三組中治療組患者OI血漿BNP，LVEF均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)，并且治療2組療效好于治療1組(P<0.05)，D二聚體較對(duì)照組有改善，但是2組治療組療效無(wú)顯著性差異，三組的PLT及APTT在治療前后差別無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表2 三組治療前后血OI、BNP、D二聚體、PLT、APTT及LVEF變化

2.2三組患者的治療天數(shù)，ICU住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間 三組中治療組的治療天數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組均有顯著性差異(P<0.01)，ICU住院時(shí)間治療組較對(duì)照組時(shí)間明顯縮短(P<0.01)，兩治療組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 三組患者的治療天數(shù)，ICU住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間

3 討 論

高海拔地區(qū)由于特殊的地理環(huán)境，高寒缺氧，且老年人體質(zhì)較差且多合并有慢性基礎(chǔ)性疾病，長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血黏度增高，引起血流高黏、高聚、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓形成，而居住在高海拔地區(qū)的老年重癥肺炎患者由于病原體、內(nèi)毒素和抗原抗體復(fù)合物單獨(dú)或共同作為原始激活物直接激活因子Ⅻ或通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；局部炎癥致多種炎性遞質(zhì)及促凝物質(zhì)釋放，使血液呈高凝集、高濃縮、高黏稠狀態(tài)，更加重患者高凝狀態(tài)， D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的小分子二聚體被認(rèn)為是反映體內(nèi)纖溶酶激活以及纖維蛋白形成敏感特異性的指標(biāo)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的樗之一。微血栓的形成是加重病情的高危因素，本研究結(jié)果顯示三組患者D-二聚體水平均明顯升高，與有關(guān)報(bào)道一致〔2〕。本研究證實(shí),不同劑量的低分子肝素鈉均能夠使D-二聚體有明顯降低，較對(duì)照組差別有顯著性差異，說(shuō)明隨著低分子肝素鈉能夠降低老年重癥肺炎患者的D-二聚體，從而有效增強(qiáng) 抗凝集和抗血栓作用，降低血液黏度，改善微循環(huán)，降低肺動(dòng)脈壓，改善心肺功能，OI下降是重癥肺炎患者的主要臨床特點(diǎn)之一，感染，滲出和凝血導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)是早期重癥肺炎患者出現(xiàn)低氧血癥的主要原因，從理論上講，減少滲出和抗凝就能改善患者的氧合功能，且本研究也證實(shí)隨著低分子肝素劑量的遞增，OI均改善，但以應(yīng)用5 000 U者改善明顯。BNP是一種含有32個(gè)氨基酸的多肽，主要由心室分泌，可調(diào)節(jié)一系列功能，研究表明BNP升高提示膿毒癥患者心肌功能受損〔3〕,嚴(yán)重感染時(shí)常合并心功能不全，機(jī)體產(chǎn)生大量對(duì)心臟有毒性作用的介質(zhì)，當(dāng)全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)被改變，一個(gè)重要表現(xiàn)就是心功能不全，LVEF值降低，對(duì)重癥肺炎患者BNP水平的檢測(cè)，不但可以早期診斷重癥肺炎心肌功能障礙的發(fā)生，評(píng)估心功能損害程度及預(yù)后，而且可以判斷重癥肺炎患者的預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸〔4〕，本研究證實(shí)低分子肝素鈉5 000 U具有改善心功能，降低BNP，提高LVEF作用，抗凝治療均能縮短患者住院時(shí)間，機(jī)械同期時(shí)間，改善預(yù)后的作用，Choi等〔5〕利用肺炎鏈球菌肺炎小鼠模型研究包括活化蛋白C、替法可近和肝素的治療效果，結(jié)果顯示各種抗凝制劑均能顯著減少促凝物質(zhì)的產(chǎn)生，抑制肺炎鏈球菌的生長(zhǎng)，從而減少肺泡纖維素沉積引起的肺損傷。但是不同劑量的低分子肝素對(duì)縮短病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，尚需大樣本資料進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

同時(shí)，本文三組凝血指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且無(wú)出血增多情況，使用低分子肝素鈣后血小板減少和血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)比肝素低，自發(fā)性出血發(fā)生少，具有皮下注射易吸收、副作用小，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。因此，低分子肝素鈉治療老年重癥肺炎患者是安全、有效的。

4 參考文獻(xiàn)

1Infectious Diseases Society of American/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infections Dis，2007；44(Supp1)：S27-72.

2Niederman MS，Brito V.Pneumonia in the older patient〔J〕.Clin Chest Med，2007；28(4)：751-71.

3Charpentier J，Luyt CE，F(xiàn)ulla Y,etal.Brain natriuretic peptide：a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis〔J〕.Crit Care Med,2004；32：660-5.

4龔裕強(qiáng)，孫來(lái)芳，曾濰賢，等.成人重癥肺炎患者心肌損傷標(biāo)志物和心功能變化特點(diǎn)〔J〕.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011；6(7)： 613-5.

5Choi G,Hofstra JJ,Roelofs JJ.Antithrombin inhibits bronchoaloalveolar activation of coagulation and limits lung injury during Streptococcus pneumoniae pneumonia in rats〔J〕.Crit Care Med,2008；36:204-10.