蔡川奇 林志鴻 藺佩鴻 江 勇 郭平清

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建 福州 350005)

老年人的肺部感染常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至威脅其生命。早期識別老年肺炎，對其進行正確及時和有效的病情評估，采取早期干預(yù)，并根據(jù)感染和病情的嚴(yán)重程度，采取有效的治療方案就顯得非常重要。目前評估肺部感染嚴(yán)重程度的常用的指標(biāo)有血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血氣分析、影像學(xué)檢查等〔1〕。既往研究表明，血清白蛋白不僅有維持機體膠體滲透壓和作為各種外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體的作用，同時也反映了機體營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度〔2〕。但其水平是否是老年肺炎患者病情及預(yù)后的獨立危險因素，目前國內(nèi)相關(guān)的研究較少。

1 對象與方法

1.1對象 收集2008年6月至2011年9月我院急診病區(qū)老年肺部感染病例共175例。平均年齡(68.3±14.6)歲，其中男99例，女76例。肺部感染包括社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘并感染、肺膿腫等，同時排除嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及其他部位感染性疾病。所有患者均經(jīng)病史、詳細的體格檢查，并同時行肺部CT檢查證實符合肺部感染診斷〔1〕。依據(jù)白蛋白水平分為低白蛋白組與正常白蛋白組，低白蛋白組白蛋白<35 g/L，正常白蛋白組白蛋白≥35 g/L〔3〕。

1.2研究方法 患者入院后，在應(yīng)用抗菌藥物之前行血常規(guī)、生化、血清白蛋白、前白蛋白、PCT、CRP、血氣分析等檢查。其中PCT檢測采用免疫熒光定量法(變異系數(shù)7%)；CRP檢測采用免疫比濁法(變異系數(shù)3%～5%)。同時記錄患者年齡、住院時間住院期間的各種并發(fā)癥(如電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、胸腔積液、心功能不全、急性冠脈綜合征等)。

2 結(jié) 果

2.1兩組觀察指標(biāo)的比較 其中≥60歲的患者137例，占78.3%；低白蛋白組年齡大于正常白蛋白組〔(70.0 ± 14.0)歲(64.2 ± 15.3)歲，P<0.05〕。低白蛋白組白蛋白及前白蛋白水平均顯著低于正常白蛋白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血紅蛋白略低于正常白蛋白組(P<0.05)。合并的基礎(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦血管病等。低蛋白組死亡4例，正常蛋白組死亡0例。老年肺炎患者低白蛋白組炎癥指標(biāo)〔4，5〕PCT與CRP均顯著高于正常白蛋白組(均P<0.05)，提示低白蛋白組肺部感染較正常白蛋白組嚴(yán)重。但白細胞總數(shù)兩組比較差異無顯著意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間 124例肺部感染患者合并有低白蛋白血癥，占70.9%。其中顯著降低(<30g/L)有38例，占30.6%。低白蛋白組各種并發(fā)癥病例數(shù)和發(fā)生率(貧血、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、胸腔積液等及并發(fā)癥≥3個)均顯著大于正常白蛋白組(P<0.05)。肺部感染患者的平均住院時間〔6〕,低白蛋白組較正常白蛋白組有明顯的增加(P<0.05)。見表2。

表1 兩組肺部感染患者觀察指標(biāo)的比較

表2 兩組肺部感染患者并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

2.3影響老年肺炎患者病情的多因素相關(guān)與線性回歸分析 血清白蛋白水平與PCT、前白蛋白、血紅蛋白成線性相關(guān)關(guān)系，血清前白蛋白與白蛋白、PCT、CRP、血紅蛋白相關(guān)；且逐步回歸分析表明，血清白蛋白水平及前白蛋白水平與PCT呈獨立的負相關(guān)關(guān)系。見表3、表4。

表3 影響肺部感染因素的相關(guān)分析

表4 影響肺部感染因素回歸分析

3 討 論

血清白蛋白的主要生理作用是維持膠體滲透壓和作為許多外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體，是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。肺部感染合并低蛋白血癥時，可影響肺組織的修復(fù)，加重胸腔積液，進一步損害肺功能，可引起機體免疫功能低下，增加二重感染機會〔7〕，使感染遷延不愈，最終加重老年肺炎患者病情，甚至導(dǎo)致死亡〔8〕。

老年肺炎患者常因患病時蛋白攝入不足、發(fā)熱導(dǎo)致分解代謝及消耗增加、肝臟蛋白合成減少〔9〕及從血管滲出增多〔10〕等，易出現(xiàn)血清白蛋白水平的下降。本研究結(jié)果也表明，血清白蛋白水平可能對老年肺炎患者病情嚴(yán)重程度有重要的預(yù)測價值。經(jīng)相關(guān)及多因素逐步回歸分析表明，血清白蛋白濃度與老年肺炎患者的血清PCT水平、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間呈顯著的負相關(guān)，證明低白蛋白血癥是老年肺炎病情嚴(yán)重程度的獨立危險因素。

血清前白蛋白半衰期較短，約12 h，在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時其水平明顯下降，測定前白蛋白濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全，比白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺部感染患者血清前白蛋白均有不同程度的降低，與感染嚴(yán)重程度呈負相關(guān)；部分肺炎病人入院時血清白蛋白尚正常，但前白蛋白已經(jīng)降低，這與炎癥抑制白蛋白合成有關(guān)，同時也提示炎癥引起的前白蛋白降低可能比白蛋白更敏感〔12〕。隨著病情改善，前白蛋白也逐漸恢復(fù)正常。對于前白蛋白持續(xù)降低，尤其低于100 mg/L病人，預(yù)后極差，本研究4例死亡病人均發(fā)現(xiàn)這種情況，這可能是由于患者感染嚴(yán)重，肝臟合成功能差，全身多臟器功能衰竭有關(guān)。因此我們認為前白蛋白水平的高低也可間接反映肺部感染的嚴(yán)重程度，同時由于前白蛋白半衰期較短，可能在評估病情方面比白蛋白更敏感，對于白蛋白與前白蛋白兩個指標(biāo)間比較還有待以后我們進一步研究。

血清白蛋白和前白蛋白的降低是老年人肺部感染的常見并發(fā)癥，治療以積極控制肺部感染為主,同時給予營養(yǎng)支持，供給足夠能量〔13〕，爭取盡快恢復(fù)血清蛋白水平。但對于靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥是否有利于感染的控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，目前國內(nèi)外的研究還有爭論〔14，15〕，有待今后更大規(guī)模的隨機臨床試驗加以證實。

總之，除了目前臨床上常用的評估炎癥水平的指標(biāo)如血白細胞數(shù)、CRP、PCT等，血清白蛋白和前白蛋白水平在預(yù)測老年肺炎患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后方面可能具有更重要的價值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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