謝 陽 吳 強(qiáng) 鄺鴻生 許百潔 林宇鵬 吳 敏

(揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 揭陽 522000)

已經(jīng)有研究表明經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)已成為治療冠心病的首選治療手段〔1〕。但是通常經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入(PCI)術(shù)后出現(xiàn)再狹窄問題同時(shí)也嚴(yán)重影響療效，而藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn)解決了術(shù)后平滑肌細(xì)胞增殖、新生內(nèi)膜過度增生、血管壁彈性回縮等原因形成的管壁再狹窄〔2〕。氯吡格雷是臨床常用的抗血小板類藥物〔3〕。本研究通過以DES聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病，觀察氯吡格雷維持治療1、2年在冠心病患者中的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2012年12月在我院住院治療接受PCI的冠心病患者120例，男76例，女44例，年齡45～80〔平均(62.1±7.8)〕歲。排除2個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重腎、肝損傷、炎癥、凝血與纖溶障礙、出血或輸血史，排除近期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素史以及其他各種慢性、惡性疾病。所有病例心功能NY-HA分級Ⅱ～Ⅳ級，均符Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；所有入選患者及家屬均同意并簽署知情同意書。隨機(jī)分為對照組和觀察組。觀察組61例，男41例，女20例；年齡46～78〔平均(60.1±10.7)〕歲；對照組59例，男41例，女18例；年齡45～80〔平均(61.9±9.8)〕歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組采用金屬裸支架(BMS)治療聯(lián)合氯吡格雷治療，而觀察組采用藥物洗脫支架(DES)聯(lián)合氯吡格雷治療，藥物洗脫支架選用Excel(中國吉威公司)；金屬裸支架選用Driver(美國美敦力公司)〔5〕。由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管?？漆t(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)放入冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，植入支架指征：冠狀動(dòng)脈管徑減少大于70%，植入支架長度要求完全覆蓋損傷和病變的部位，支架手術(shù)成功指征為心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI) 血流3級，殘余狹窄小于10%。所有患者術(shù)前3 d開始口服阿司匹林，劑量為0.1 g/d，氯吡格雷首劑另為300 mg，第2天開以始75 mg/d連續(xù)服用2年。

1.3測定指標(biāo) 比較兩組患者治療前，治療后1、2年的血脂、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及心功能指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血脂、CRP的變化 與治療前比較，兩組患者血脂、CRP各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善(P<0.05)；與對照組比較，觀察組血脂、CRP各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)、CRP及心功能指標(biāo)的變化

2.2兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化 與治療前比較，兩組患者治療后血液流變指標(biāo)顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，與對照組比較，治療組治療后血液流變指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的變化 與治療前比較，兩組患者治療后心功能指標(biāo)顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

3 討 論

冠心病的支架治療一般經(jīng)歷三個(gè)階段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)、BMS植入術(shù)以及DES植入術(shù)〔6〕。大量臨床研究結(jié)果表明〔7，8〕，DES能顯著降低介入治療后嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)，包括非致命性心肌梗死、死亡和靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率，且對于復(fù)雜病變患者具有同樣的療效〔9〕，其主要是可以降低再狹窄發(fā)生率，降低術(shù)后晚期管腔丟失以及靶血管再次血運(yùn)重建率〔10〕。冠心病患者通常具有明顯血液黏滯度的異常，并且隨病情的程度而呈現(xiàn)不同程度的變化〔11〕。

本研究結(jié)果說明DES聯(lián)合長期應(yīng)用氯吡格雷對冠心病具有較好的療效，對血液黏稠度、血脂的調(diào)節(jié)以及心功能的恢復(fù)具有恢復(fù)效果。而且經(jīng)過2年的隨訪，可以看出遠(yuǎn)期觀察療效良好。氯吡格雷又稱波立維，是一種血小板聚集抑制劑和ADP受體拮抗劑。促使血小板受體與選擇性抑制ADP結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，氯吡格雷主要由一種藥物前體，通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再經(jīng)過水解形成活性代謝物。氧化作用主要由細(xì)胞色素P450同工酶3A4和2B6調(diào)節(jié)，1A1、1A2和2C19也有一定的調(diào)節(jié)作用。體外分離這種活性代謝物顯示它可迅速不可逆的與血小板受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集，降低血小板的聚集性，影響血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血液流動(dòng)〔12〕，進(jìn)而恢復(fù)心臟功能。已有研究表明，支架內(nèi)血栓發(fā)生的最重要影響因素過早停用抗血小板藥物，本研究可以看出氯吡格雷治療可能部分通過影響再狹窄進(jìn)程的機(jī)制而提高長期療效。

綜上，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，DES植入聯(lián)合氯吡格雷維持治療2年，患者遠(yuǎn)期療效好，對臨床治療具有一定指導(dǎo)意義。

4 參考文獻(xiàn)

1柳元化.西羅莫司洗脫支架與金屬支架植入的臨床效果及血管再狹窄比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011；18(9)：1254-5.

2陸衛(wèi)華，方 慶，龔志剛，等.雷帕霉素洗脫支架治療多支病變冠心病患者的臨床療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012；41(34)：3603-5.

3趙紅麗，李 潞，王 帥，等.國產(chǎn)可降解雷帕霉素藥物洗脫支架置入的療效評價(jià)與金屬裸支架比較〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011；15(3)：487-90.

4李俊峽，吳龍梅，田新利.冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013；5(3)：213-4.

5尹 棟，竇克非，楊躍進(jìn)，等.冠狀動(dòng)脈長病變患者置入雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架2年臨床觀察〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，2013；21(1)：12-7.

6李艷芳.冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2011；13(10)：865-6.

7高閱春，玉獻(xiàn)鵬，何繼強(qiáng)，等.冠心病介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間的研究〔J〕.心肺血管病雜志，2012；31(4)：409-11.

8殷兆芳，方唯一，任義榮，等.冠心病患者血小板活化因子在藥物洗脫支架置人前后的變化及意義〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011；20(2)：109-12.

9竇克非，尹 棟，吳 元，等.冠心病合并糖尿病患者置入雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架長期有效性及安全性觀察〔J〕.中國循環(huán)雜志，2012；27(3)：174-7.

10耿 巍，田 祥，張 旗，等.非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架治療冠心病對比研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2012；34(22)：3391-3.

11郭予潔，韋金儒.長程雙聯(lián)抗血小板治療對國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架植入術(shù)后患者主要心血管不良事件的影響〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013；21(3)：23-5.

12郭予潔，韋金儒.不同雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間對FIREBIRD支架置入患者的影響〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011；15(38)：7209-12.