胡 堅(jiān) 陳發(fā)秀 邱元芝 尹 絹 曹平良 張志勇

(江西省人民醫(yī)院一部，江西 南昌 330006)

慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)原發(fā)性心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段。炎癥細(xì)胞因子在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中的作用及其分子機(jī)制尚不十分清楚。髓過氧化物酶(MPO)是一新近發(fā)現(xiàn)的炎癥因子。本研究測定老年CHF患者的血清MPO、腦鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平，同時(shí)分析CHF組血清MPO、與血清BNP、hs-CRP、左心室參數(shù)之間的相關(guān)性，探討CHF患者血清MPO濃度變化及其與心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2010年1月至2011年5月在我院住院60歲以上的患者141例，分CHF組和對(duì)照組。CHF組為111例，男69例，女42例，年齡60～99〔平均(80.5±11.4)〕歲，CHF診斷參照《ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南》(2005修訂版)，心功能按NYHA分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)43例。對(duì)照組為同期住院無心臟病及心衰的患者30例，男19例，女11例，年齡62～96〔平均(82.1±9.8)〕歲。所有入選病例均除外結(jié)締組織病，急、慢性感染，腦血管病，周圍血管病，近期手術(shù)，惡性腫瘤，肝腎功能異常，急性冠脈綜合征。兩組性別、年齡、吸煙史、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及他汀類藥物使用、高血壓、冠心病和糖尿病的患病率無顯著差異。而兩組間低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異有顯著意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(%)〕

1.2方法

1.2.1一般資料的收集 包括病史(吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病等)、血常規(guī)、肝腎功能、血脂。

1.2.2左心室參數(shù)測定 當(dāng)天采用惠普5500超聲心動(dòng)圖診斷儀，測定左心室收縮末徑(LVESD)、舒張末徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.3血清MPO的檢測 入院后第2日清晨空腹采集肘靜脈血5 ml室溫下靜置后，1 500 r/min離心10 min,分離血清置于-80℃低溫冰箱中保存,待同批所有標(biāo)本收集齊全后進(jìn)行檢測分析。標(biāo)本收集后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定MPO水平,選用德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司原裝配套試劑盒,使用美國BIO-TEK酶標(biāo)儀Elx800,按照試劑盒說明書操作。

1.2.4血清BNP測定 入院后第2天清晨空腹采集肘靜脈血3 ml送檢，采用美國雅培公司原裝配套試劑盒及AXSYM化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,采用化學(xué)發(fā)光微粒子酶免定量法測定血清BNP水平。

1.2.5血清hs-CRP測定 入院后第2天清晨空腹采集肘靜脈血3 ml送檢，采用德國西門子公司原裝配套試劑盒及德靈BNProspec生化分析儀,采用散色比濁法測定血清hs-CRP的水平。

2 結(jié) 果

2.1不同組別患者血清MPO、BNP、hs-CRP水平的比較 CHF患者血清MPO水平顯著高于對(duì)照組，CHF患者血清BNP水平顯著高于對(duì)照組，CHF患者血清hs-CRP水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

2.2不同組別患者血清MPO、BNP、hs-CRP水平的比較 CHF組患者血清MPO、BNP、hs-CRP水平隨NYHA分級(jí)增高而明顯遞增，血清MPO、BNP、hs-CRP水平NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組相比，NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)與Ⅱ級(jí)相比，Ⅳ級(jí)與Ⅲ級(jí)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01) ，見表2。

表2 不同組別患者血清MPO、BNP、hs-CRP水平的比較

2.3不同組別超聲心動(dòng)圖左室功能參數(shù)LVEDD、LVEF的比較 CHF組LVEDD比對(duì)照組高(P<0.05)，CHF組LVEF比對(duì)照組低(P<0.05)；LVEDD隨著NYHA分級(jí)增高而增高(P<0.05)，LVEF隨著NYHA分級(jí)增高而降低(P<0.05)，見表3。

表3 不同組別LVEDD、LVEF的比較

2.4血清MPO水平與NYHA分級(jí)之間的關(guān)系 以MPO為應(yīng)變量，年齡、性別、吸煙、冠心病、糖尿病、高血壓、他汀類藥物使用、抗血小板聚集的藥物使用、血清BNP水平、心功能NYHA分級(jí)作自變量，入選和剔除變量的F界值分別為F≥3.86和F≤2.74，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，最后吸煙、冠心病、他汀類藥物使用、抗血小板聚集的藥物使用、NYHA分級(jí)被選入方程，確定系數(shù)r=0.69，F(xiàn)=32.7，P=0.007 7，而校正了吸煙、冠心病、他汀類藥物使用、抗血小板聚集的藥物使用等影響因素后，不同NYHA分級(jí)之間的MPO水平差異仍具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且CHF患者血清MPO水平與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.4，P<0.01)。

2.5血清MPO、BNP水平與左心室功能的相關(guān)性 CHF患者中，血清MPO、BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)行直線相關(guān)分析顯示，血清MPO與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.677，P<0.05)，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.598,P<0.01)；血清MPO與LVEDD呈正相關(guān)(r=0.679，P<0.01) ，血清BNP與LVEDD呈正相關(guān)(r=0.632，P<0.01)。

2.6血清MPO、BNP、hs-CRP水平之間的相關(guān)性 血清MPO與hs-CRP水平呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r=0.32，P<0.05)；與BNP水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.17，P<0.01)。

3 討 論

MPO作為一種新的炎癥標(biāo)記物，成為新的反映心肌損傷、治療及預(yù)后的指標(biāo)。大量研究表明MPO參與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、急性冠脈綜合征等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，并可作為判斷病情及預(yù)后的指標(biāo)〔1～3〕。

本研究中血清MPO水平與NYHA分級(jí)之間的關(guān)系結(jié)果與國外的文獻(xiàn)相似〔4〕。Tang等〔5〕采用前瞻性研究方法發(fā)現(xiàn)血漿MPO水平能夠預(yù)測健康老年人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。且有研究表明〔6〕，血清MPO水平可長期預(yù)測CHF患者不良心臟事件發(fā)生。其主要機(jī)制可能是由于MPO能直接或間接減少內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和緩激肽等舒張血管物質(zhì)，使內(nèi)皮功能受損，冠狀動(dòng)脈痙攣；其產(chǎn)生的HOCl能活化基質(zhì)金屬蛋白蛋白酶，抑制金屬蛋白酶組織抑制因子-1的活性，加劇細(xì)胞外基質(zhì)的降解，促使心肌纖維化、心室的擴(kuò)張與收縮性喪失、心室的重構(gòu)；HOCl還可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致基質(zhì)溶解、損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成；另外MPO還能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞P選擇素和組織因子的表達(dá)，促使血小板聚集；MPO在體內(nèi)能產(chǎn)生一系列可擴(kuò)散的強(qiáng)氧化劑，氧化LDL和HDL，導(dǎo)致LDL更易被巨噬細(xì)胞吞噬，使之成為永久的泡沫細(xì)胞沉積在血管內(nèi)膜下，而氧化的HDL可抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇的外流，進(jìn)而促進(jìn)膽固醇沉積、泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；這些病理生理過程均可導(dǎo)致HF的發(fā)生和加重〔7～9〕。Vasilyev等〔10〕進(jìn)行動(dòng)物研究分析急性心肌梗死小鼠的心肌組織，在缺血再灌注24 d后，發(fā)現(xiàn)MPO基因敲除小鼠與野生型小鼠比較，左心室擴(kuò)張程度降低35.1% (P<0.001)，且左心室功能升高52.2% (P<0.000 1)。說明MPO產(chǎn)生的氧化劑對(duì)MI后左心室重構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。La Rocca等〔11〕對(duì)行心臟移植的CHF的病人研究發(fā)現(xiàn)，無論是體內(nèi)或體外，心內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)氧化應(yīng)激后均能顯著表達(dá)MPO，MPO的表達(dá)是由于氧化應(yīng)激的終末產(chǎn)物3-氯-L-酪氨酸的累積所致。研究還發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后部位的心內(nèi)膜同樣有MPO的顯著表達(dá)。

BNP是反映心力衰竭的血清標(biāo)志物，其在心力衰竭診斷、狀況評(píng)估、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療方面具有重要的臨床價(jià)值。本研究表明MPO與BNP可能是通過不同的病理機(jī)制參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，MPO主要是通過炎癥、內(nèi)皮功能損傷及氧化應(yīng)激的途徑參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，而BNP是通過神經(jīng)激素激活的病理途徑，反應(yīng)心室室壁壓力。Tang等〔12〕檢測140名慢性心力衰竭患者血漿MPO水平，隨訪4年內(nèi)發(fā)生不良心臟事件(死亡、心臟移植及因心力衰竭住院)的情況。用ROC特征曲線分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用MPO和BNP對(duì)4年內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測價(jià)值(曲線下面積為0.70)比單用BNP(曲線下面積為0.66)的價(jià)值大。提示在CHF患者中聯(lián)合測定血清MPO與BNP的水平，在心力衰竭診斷、狀況評(píng)估、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療方面可起到補(bǔ)充作用。

Tang等〔6〕對(duì)136例收縮性心力衰竭的患者平均隨訪(34±17)個(gè)月后則發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平與MPO水平無明顯相關(guān)性。在較低hs-CRP水平(<5.34 mg/L)組的病人中，MPO水平高于平均值的病人其嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生升高了2.9倍，而在較低MPO水平(<303 pmol/L)的病人中，hs-CRP水平升高的病人其嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生僅升高了1.9倍，兩者均升高的病人其嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生則升高了6倍。提示兩者可能是通過不同的病理機(jī)制參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，MPO是獨(dú)立于hs-CRP的炎性指標(biāo)。兩者結(jié)合對(duì)CHF的預(yù)后價(jià)值有相互補(bǔ)充加強(qiáng)作用。

本研究表明MPO、BNP、hs-CRP在CHF發(fā)病和病程進(jìn)展中起到了一定的作用，并在CHF的診斷、病情判斷等方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，且聯(lián)合應(yīng)用更有助于提高準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值，但其作用機(jī)制有待于更深入的研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Nagesh CM，Roy A.Role of biomarkers in risk stratification of acute coronary syndrome〔J〕.Indian J Med Res，2010；132(5):627-33.

2Chan D，Ng LL.Biomarkers in acute myocardial infarction〔J〕.BMC Med，2010；8：34.

3Ferrante G，Nakano M，F(xiàn)ranti F,etal.High levels of systemic myeloperoxidase are associated with coronary plaque erosion in patients with acute coronary syndromes：a clinicopathological study〔J〕.Circulation，2010；122(24):2505-13.

4Yoav Michowitz MD，Sarina Kisil MD，Hanan Guzner-Gur MD,etal.Usefulness of serum myeloperoxidase in prediction of mortality in patients with severe heart failure 〔J〕.Isr Med Assoc J，2008；10 (12)：884-8.

5Tang WH,Katz R,Breman ML,etal.Usefulness of myeloperoxidase levels in healthy elderly subjects to predict risk of developing heart failure〔J〕.Am J Cardiol,2009；103(9)：1269-74.

6Tang WH，Shrestha K，Troughton RW,etal.Integrating plasma high-sensitivity C-reactive protein and myeloperoxidase for risk prediction in chronic systolic heart failure〔J〕.Congest Heart Fail，2011；17(3):105-9.

7Davies MJ.Myeloperoxidase-derived oxidation：mechanisms of biological damage and its prevention〔J〕.J Clin Biochem Nutr，2011；48(1):8-19.

8Shao B，Oda MN，Oram JF，etal.Myeloperoxidase：an oxidative pathway for generating dysfunctional high-density lipoprotein〔J〕.Chem Res Toxicol，2010；23 (3):447-54.

9Veen BS，Winther MP，Heeringa P.Myeloperoxidase：molecular mechanisms of action and their relevance to human health and disease〔J〕.Antioxid Redox Signal，2009；11 (11)：2899 -937.

10Vasilyev N，Williams T，Brennan ML,etal.Myeloperoxidase- generated oxidants modulate left ventricular remodeling but not infarct size after myocardial infarction〔J〕.Circulation，2005；112 (18):2812-20.

11La Rocca G，Di Stefano A，Eleuteri E,etal.Oxidative stress induces myeloperoxidase expression in endocardial endothelial cells from patients with chronic heart failure〔J〕.Basic Res Cardiol，2009；104(3):307-20.

12Tang W，Tong W，Troughton RW,etal.Prognostic value and echo-cardiographic determinants of plasma myeloperoxidase levels in chronic heart failure 〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；49(24)：2364.