羅愛華 張慈鳳 方 杰 葉正茂 羅麗娟

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510260)

單側(cè)空間忽略(USN)是腦卒中后患者最常見的認(rèn)知功能障礙之一，右側(cè)半球腦卒中患者發(fā)病率高達(dá)82%〔1〕?；颊唠m然不存在視覺、軀體感覺及意識障礙，但對病灶對側(cè)(常是左側(cè))的刺激不能注意，對患者認(rèn)知功能及日常生活能力(ADL)的康復(fù)存在長期的負(fù)面影響〔2，3〕。本研究觀察作業(yè)療法對腦卒中后USN患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月1日至2011年9月30日本院神經(jīng)內(nèi)、外科及康復(fù)科就診的門診及住院腦卒中患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦梗死或腦出血患者，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②日常生活中存在忽略問題，并采用書面評測(二等分線段測驗(yàn)、臨摹測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)三項評定中至少有一項異常)確診為USN；③病程3個月內(nèi)；④意識清醒能配合作業(yè)活動訓(xùn)練；⑤簽署知情同意書；⑥排除偏盲及嚴(yán)重心、肝、腎疾病、伴有嚴(yán)重精神癥狀、過敏性體質(zhì)及不能堅持治療者。隨機(jī)分為作業(yè)療法組和對照組，兩組患者性別、年齡、病程差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 作業(yè)療法組除給予常規(guī)運(yùn)動、物理因子康復(fù)治療外，尚結(jié)合患者不同的年齡、愛好、患病前的職業(yè)、目前的體力狀況和一般臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對性的作業(yè)活動設(shè)計和作業(yè)治療，1次/d，30 min/次。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：①視覺搜索訓(xùn)練：在桌面放硬幣或積木讓患者逐一揀起，劃銷指定的字母、數(shù)字、形狀等；訓(xùn)練從易到難，從小范圍到大范圍；搜索目標(biāo)的數(shù)量由少到多，搜索物品逐漸向日常生活用品泛化。②感覺刺激：用手、毛巾、毛刷、冰等對忽略側(cè)肢體皮膚進(jìn)行冷、熱、觸覺刺激；將音頻設(shè)備放在忽略側(cè)收聽患者感興趣的節(jié)目；對日常生活用品放置在患者忽略側(cè)，用患肢或雙手交叉進(jìn)行跨越中線的作業(yè)活動，利用姿勢鏡進(jìn)行坐位、站立、轉(zhuǎn)移及步行練習(xí)，增加忽略側(cè)的本體感覺刺激。③病灶同側(cè)單眼遮蔽：戴眼罩遮蓋左側(cè)忽略患者的右眼，提高患者對左側(cè)物體的注意；遮蓋右側(cè)忽略患者的左眼，提高患者對右側(cè)物體的注意。眼罩可在患者接受作業(yè)治療全程中或部分時間間斷佩戴。④ADL訓(xùn)練：提醒患者進(jìn)食時勿忘吃患側(cè)的食物，穿衣、修飾時使用鏡子，坐位、站立位向忽略側(cè)轉(zhuǎn)動軀干的平衡訓(xùn)練。⑤依據(jù)患者的個人興趣愛好，設(shè)計下象棋、傳球、書寫、讀報等針對性作業(yè)活動，進(jìn)行2～3人為一組的小組訓(xùn)練或治療師與患者間一對一的訓(xùn)練。對照組患者僅給予針對癱瘓肢體的常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練、物理因子治療，無作業(yè)活動治療。

1.3療效評定 在治療前及治療6 w后，由同一醫(yī)生對兩組患者進(jìn)行評定。①二等分線段測驗(yàn)：在統(tǒng)一規(guī)格的A4紙上有長短不一、位置偏左、偏右或居中的水平線若干條，讓患者用筆在每根線上的中點(diǎn)劃等分線，如單側(cè)漏劃2條，或中點(diǎn)偏移超出全線長度的10%均為異常。②臨摹測驗(yàn)：要求患者按照樣本臨摹圖形(花瓣、葉片對稱的花朵)，如只畫出圖形的一半，左側(cè)缺失或臨摹的圖畫顯著偏置在紙的右側(cè)，均為異常。畫鐘測驗(yàn)：要求患者在已經(jīng)畫好的表盤里填寫時間的數(shù)字，并將指針指向“10∶15”分，如將所有的數(shù)字?jǐn)D在右側(cè)一半或表盤內(nèi)左半邊的時間數(shù)字不寫，均為異常。③Barthel指數(shù)(BI)評定患者的日常生活能力。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前，兩組在各項測驗(yàn)中表現(xiàn)異常的例數(shù)無顯著性差異(P>0.05)；治療6 w后，兩組各項測驗(yàn)中表現(xiàn)異常的例數(shù)均較治療前明顯下降(P<0.05)，但作業(yè)療法組異常的例數(shù)較對照組顯著下降(P<0.05)。治療前兩組BI無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后，作業(yè)療法組BI較對照組顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組評定檢出異常人數(shù)、BI比較〔n(%)〕

3 討 論

USN的發(fā)病機(jī)制有注意覺醒障礙學(xué)說、知覺障礙學(xué)說、感覺輸入障礙學(xué)說、兩側(cè)半球競爭學(xué)說等，臨床上更傾向于視空間感知加工通路受損引起的注意覺醒障礙學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為每一側(cè)半球都有自己的視空間感知加工通路，但右側(cè)半球是注意控制的優(yōu)勢半球，左半球損傷后右半球仍然能夠通過繼續(xù)注意來自同側(cè)(右側(cè))的刺激來代償左側(cè)的損傷，而右側(cè)半球損傷后就會引起對來自左側(cè)刺激明顯的忽略，因此臨床上較多見為右半球損傷所致的左側(cè)空間忽略〔4〕。

很長一段時間，人們認(rèn)為USN可以隨著病程延長而自然恢復(fù)，腦卒中康復(fù)治療的重點(diǎn)主要集中在運(yùn)動功能訓(xùn)練〔5〕，近年來研究相繼發(fā)現(xiàn)USN自然恢復(fù)進(jìn)程緩慢，且嚴(yán)重阻礙患者運(yùn)動、認(rèn)知、日常生活能力的全面康復(fù)，伴隨作業(yè)療法逐漸從物理治療學(xué)中獨(dú)立出來，陸續(xù)開始對USN進(jìn)行針對患者個性、興趣愛好及緊密結(jié)合ADL訓(xùn)練的作業(yè)治療〔6〕。

作業(yè)療法不僅對USN患者的感知覺功能障礙有積極的康復(fù)作用，同時對患者ADL提高有重要作用。實(shí)際生活中，患者ADL不僅受肢體運(yùn)動功能的限制，亦與患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)，USN患者多數(shù)責(zé)任病灶在右側(cè)大腦半球，左側(cè)肢體偏癱；而對于右利手占多數(shù)的患者來說，完成如洗臉、進(jìn)食、修飾等日常生活活動，與患者對空間的感知功能更密切。通過作業(yè)療法，提高患者對左側(cè)的注意力，相對于單純的肢體運(yùn)動功能訓(xùn)練更有利于提高患者ADL，從而減輕照料者的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者全面康復(fù)的信心。此外，USN患者對參與小組治療的興趣較大，主動性較強(qiáng)，比如患者在傳球、下象棋、讀報活動中，通過小組成員互相提醒后，能感受到的自己注意障礙并在作業(yè)活動中盡快糾正，提高對忽略側(cè)的注意。

4 參考文獻(xiàn)

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3何靜杰，張 通，張小年，等.顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略對偏癱康復(fù)療效與預(yù)后的影響〔J〕.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007；13(12):1153-5.

4He BJ，Snyder AZ，Vincent JL，etal.Breakdown of functional connectivity in frontoparietal networks underlies behavioral deficits in spatial neglect〔J〕.Neuron，2007；53(6)：905-18.

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6張艷明，胡 潔，錢 龍，等.腦損傷后單側(cè)空間忽略的康復(fù)治療進(jìn)展〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011；26(5)：496-500.