田 悅 郭善斌 趙 平

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,遼寧 沈陽 110004)

目前應(yīng)用低濃度局麻藥進行硬膜外鎮(zhèn)痛已廣泛用于臨床〔1～3〕,但高齡患者心肺功能儲備較差,常合并高血壓、冠心病、糖尿病和肺功能減退,給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來很大挑戰(zhàn)〔4，5〕。本研究對80歲以上患者進行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,觀察其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1資料 選取擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者32例,年齡81～90歲,心功能(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ。術(shù)前確診合并高血壓23例,冠心病16例,糖尿病14例,小氣道功能中度減退13例,所有患者至少合并上述一種疾病,術(shù)前均予以適當(dāng)治療。凡合并嚴(yán)重肝腎功能不全、中度或重度貧血、脊柱嚴(yán)重畸形、無法配合及長期服用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥者被排除實驗。術(shù)后隨機分為硬膜外鎮(zhèn)痛組和肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組各16例。兩組患者術(shù)前各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前各項指標(biāo)比較(n=16)

1.2麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有患者均無麻醉前用藥。入手術(shù)室后開放靜脈,常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度。輸注乳酸鈉林格液250 ml后,選L2～3穿刺點行硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%等比重布比卡因1.5～2.0 ml,硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm,注入試驗劑量1.5%利多卡因3 ml,平面達T8后開始手術(shù)。若手術(shù)時間超過2 h,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入1.5%利多卡因8～12 ml。術(shù)中補液給予乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉,晶體膠體比為1∶1。當(dāng)血壓下降20%或心率<50次/min時,可靜脈給予麻黃堿5～10 mg或阿托品0.3～0.5 mg。硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司,配方0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.2 μg/ml,背景量8 ml/h,單次2 ml,鎖定時間7.5 min)；肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管,按需肌注哌替啶0.8 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)后6、24、48 h患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②記錄術(shù)后各時點疼痛的語言描述評分(VRS):0分為無痛；1分為輕度疼痛；2分為中度疼痛；3分為嚴(yán)重疼痛；4分為無法忍受的劇痛。③記錄術(shù)后各時點鎮(zhèn)靜的Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡,能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能喚醒；5分為嗜睡狀態(tài),呼喚反應(yīng)遲鈍,需輕推方醒；6分為呼喚不醒。④調(diào)查患者及家屬對鎮(zhèn)痛的總體滿意度：優(yōu)；良；尚可；失敗。⑤記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻木、呼吸抑制(RR<8次/min)、低血壓(血壓下降超過基礎(chǔ)值20%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后各時間占MAP、HR比較 兩組患者術(shù)后各時點MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后6 h和24 h HR明顯低于肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時點MAP、HR比較

2.2兩組患者各時間點疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較 硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后各時點VRS評分明顯低于肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組(P<0.05),兩組術(shù)后各時點Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時點疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較〔n=16,M(range)〕

2.3兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,硬膜外鎮(zhèn)痛組患者鎮(zhèn)痛的總體滿意度明顯優(yōu)于肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組(Z=-4.984，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛的整體滿意度比較(n=16,n)

3 討 論

術(shù)后疼痛使機體應(yīng)激性增高,代謝、氧耗增加,妨礙咳嗽、排痰并延遲下床活動時間,在高齡患者常誘發(fā)心腦肺等重要臟器并發(fā)癥或加重原有疾病,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù),因此對高齡患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要〔6〕。高齡患者術(shù)前并發(fā)癥較多,心肺功能儲備較差；鎮(zhèn)痛期間存在呼吸循環(huán)抑制和過度鎮(zhèn)靜的可能。

低濃度局麻藥復(fù)合阿片類連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,效果確切,副作用小,臨床應(yīng)用較廣。硬膜外鎮(zhèn)痛能減少兒茶酚胺分泌,降低心肌耗氧,還能增加動脈血流和靜脈回流,從而改善下肢血流,防止深靜脈血栓形成〔7〕。有研究〔8，9〕表明：0.125%～0.2%羅哌卡因復(fù)合小量舒芬太尼可達到鎮(zhèn)痛和運動的平衡。考慮到本實驗對象均為80歲以上老人,因此硬膜外鎮(zhèn)痛組采用較低濃度的0.125%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.2 μg/ml持續(xù)輸注。本研究結(jié)果顯示：與肌內(nèi)鎮(zhèn)痛組比較，硬膜外鎮(zhèn)痛組能有效減輕術(shù)后膀胱痙攣性疼痛,患者對鎮(zhèn)痛的滿意度較高，其中舒芬太尼可直接作用于脊髓后角的阿片受體,阻斷脊髓的感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，而羅哌卡因則通過阻斷膀胱感覺神經(jīng)沖動的傳入,中斷膀胱痙攣發(fā)生的反射弧,從而降低痙攣發(fā)生率。

硬膜外鎮(zhèn)痛最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為低血壓和呼吸抑制〔7〕。本研究硬膜外麻醉組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間只發(fā)生1例低血壓,經(jīng)補液和麻黃堿治療后好轉(zhuǎn),未見呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜,表明這種方法用于高齡患者是安全、可行的。硬膜外麻醉組另有兩例患者出現(xiàn)惡心嘔吐,可能是舒芬太尼的作用。高齡患者常伴有意識障礙或語言表達不清,給疼痛評估的準(zhǔn)確性帶來一定影響,Pesonen等〔10〕發(fā)現(xiàn)老年患者應(yīng)用VRS評分來評估心臟術(shù)后疼痛的準(zhǔn)確性更高,而常用的視覺模糊評分(VAS)并不適合于老年人,因此本實驗中疼痛評估均采用VRS評分。

總之,0.125%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.2 μg/ml用于80歲以上高齡患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,呼吸循環(huán)穩(wěn)定,不良反應(yīng)少。

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