蔣 陽 胡耀琪 唐 娟

(嘉興巿第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 嘉興 314000)

慢性腎臟病(CKD)是全球公共衛(wèi)生問題之一，高血壓是CKD進(jìn)展的重要因素，CKD和高血壓相互影響，從而影響慢性腎臟病患者預(yù)后〔1〕。CKD難治性高血壓(RH)患者是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，盡管服用包括利尿劑在內(nèi)的≥3種不同種類且達(dá)到最大藥物使用劑量降壓藥物治療后，患者的診室血壓仍≥130/80 mmHg，或必須服用≥4種且達(dá)到最大藥物使用劑量降壓藥物治療后才使血壓達(dá)到理想水平的患者〔2〕。經(jīng)調(diào)查顯示，高齡人群由于自身體質(zhì)較弱且存在諸多合并疾病等因素是CKD RH患者的高發(fā)人群，且預(yù)后較差〔3〕，相關(guān)影響因素尚不明確。本文對非透析CKD合并高血壓患者RH進(jìn)行研究，并分析其影響因素，以期為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2012年9月至2013年8月在我院腎內(nèi)科門診就診的非透析CKD合并高血壓的高齡(>60歲)患者642例；其中RH患者156例，男92例，女64例，慢性腎小球腎炎58例，糖尿病腎病68例，高血壓腎病24例,其他6例；非RH患者486例，男285例，女201例，慢性腎小球腎炎258例，糖尿病腎病105例，高血壓腎病92例，其他31例。入選標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足以下3條：(1)聯(lián)合用藥治療患者，觀察3個(gè)月；(2)低鹽飲食；(3)病情穩(wěn)定，無容量負(fù)荷明顯波動。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)有急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷史、有自身免疫性及活動性風(fēng)濕性疾病史， 6個(gè)月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫劑抑制治療；(2)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；糖尿病患者血糖控制不佳；(3)服用甘草、避孕藥物、非甾體消炎藥、麻黃素、吸煙者,不能按醫(yī)生囑咐服藥者；(4)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(打鼾、呼吸暫停、白天睡眠過多等表現(xiàn)者)；(5)原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比值增高)；(6)嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛者)；(7)庫欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部紫紋、肩胛間脂肪堆積者)；(8)腎動脈狹窄(動脈粥樣硬化史，行腎動脈CT造影)；(9)主動脈縮窄。

1.2方法 (1)測量血壓時(shí)，先讓患者休息5 min，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)(使用前均經(jīng)過合格校正)測量3次，取其平均值。(2)所有RH患者均行家庭自測血壓以排除白大衣性高血壓。(3)CKD的診斷：①腎損傷≥3個(gè)月，腎損傷指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴腎小球?yàn)V過率(GFR)降低，臨床表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蛴心I損傷指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常；②GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2≥3個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)〔4〕。(4)根據(jù)我國改良的MDRD公式計(jì)算eGFR〔5〕。(5)空腹12 h后，清晨抽取靜脈血檢測血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、鈉、鈣、磷、甲狀旁腺素、血同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(6)測量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，BMI≥24 kg/m2為超重、≥28 kg/m2為肥胖〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床指標(biāo)比較 RH的患病率為24.30%(156/642)，RH組糖尿病腎病、BMI、血肌酐(Scr)、空腹葡萄糖(FPG)、Hcy、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血鈉、24 h尿蛋白定量、降壓藥使用種類、CRP顯著高于非RH組(均P<0.001)，RH組eGFR、血清白蛋白顯著低于非RH組(P<0.001)。見表1。

2.2RH相關(guān)影響因素的單因素Logistic回歸分析 糖尿病腎病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血鈉、24 h尿蛋白定量、CRP與RH相關(guān)。見表2。

2.3RH相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以RH為因變量，將單因素分析中篩選出的變量糖尿病腎病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血鈉、24 h尿蛋白定量、CRP為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病腎病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP為RH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 兩組患者一般臨床指標(biāo)比較

表2 RH相關(guān)影響因素單因素Logistic回歸分析

表3 RH影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腎臟在RH的發(fā)病過程中具有重要作用，其局部交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)以及重要的病理生理學(xué)機(jī)制之一〔7〕。細(xì)胞外液容量增加是CKD的普遍現(xiàn)象，也是高血壓的重要原因〔1〕。隨著腎功能的下降,腎臟排水、排鈉功能下降導(dǎo)致水鈉潴留而使細(xì)胞外液容量持續(xù)續(xù)增加,參與RH的形成。

炎癥和高血壓能相互影響，互相促進(jìn)，兩者在體內(nèi)形成惡性循環(huán)〔8〕，進(jìn)而導(dǎo)致RH可能。在鈉攝入過量、肥胖、頸動脈壓力反射功能減弱基礎(chǔ)上,循環(huán)和組織中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及中樞或局部組織(特別是腎臟)交感神經(jīng)活性的過度增高啟動炎癥因子、氧化應(yīng)激過程并促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，從而加重血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，進(jìn)而使增高的血壓難以控制，交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性增強(qiáng)及持續(xù)存在是RH重要的發(fā)病機(jī)制之一〔7〕。

臨床和研究數(shù)據(jù)表明，多重因素共同影響交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，如胰島素抵抗、脂肪細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、間歇性低氧血癥、體內(nèi)容量負(fù)荷過高、醛固酮等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及動脈化學(xué)感受器和壓力感受器的功能失調(diào)〔7〕。持續(xù)存在的蛋白尿是腎臟損傷的標(biāo)志物，早于腎小球?yàn)V過率的下降，蛋白尿既是腎功能降低的危險(xiǎn)因素也是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)因素〔9〕。高血Hcy與SBP及腎功能有關(guān)，可導(dǎo)致腎血管重塑〔10〕。高血Hcy導(dǎo)致高血壓的相關(guān)機(jī)制可能與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、平滑肌細(xì)胞增殖、抑制硫化氫的生成、影響金屬蛋白酶的活性、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)〔11〕。RH在所有高血壓患者中的患病率尚不十分清楚；本研究表明,CKD RH的患病率為24.30%,與De Nicola等〔12，13〕報(bào)道的相近似。

綜上，CKD患者RH患病率較高，水鈉潴留、炎癥反應(yīng)、肥胖、胰島素抵抗、高血Hcy、氧化應(yīng)激等共同參與其發(fā)病，糖尿病腎病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP為RH的獨(dú)立影響因素。在臨床治療中應(yīng)針對以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理防治以使患者有更良好的預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease〔J〕.Kidney inter,2012;2(5):337-414.

2Calhoun DA, Jones D, Textor S,etal. Resistant hypertension:diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American heart association professional education committee of the council for high blood pressure research〔J〕.Hypertension,2008;51(6):1403-19.

3中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(8):10-52.

4Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease〔J〕. Kidney Inter,2013;3(1):1-150.

5全國eGFR課題協(xié)作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估〔J〕.中華腎臟病雜志,2006;22(10):589-95.

6中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會肥胖學(xué)組.中國成人肥胖癥防治專家共識〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011;27(9):711-7.

7孫寧玲,霍 勇,王繼光,等.難治性高血壓診斷治療中國專家共識〔J〕.中華高血壓雜志,2013;21(4):30-5.

8Harrison DG, Guzik TJ, Lob HE,etal. Inflammation, immunity, and hypertension〔J〕.Hypertension,2011;57(2):132-40.

9Currie G, Delles C.Proteinuria and its relation to cardiovascular disease〔J〕.Int J Nephrol Renovasc Dis,2013;7(1):13-24.

10Pushpakumar SB, Kundu S, Metreveli N,etal.Folic acid mitigates angiotensin-Ⅱ-induced blood pressure and renal remodeling〔J〕.PLoS One, 2013;8(12):e83813.

11Steed MM, Tyagi SC. Mechanisms of cardiovascular remodeling in hyperhomocysteinemia〔J〕. Antioxid Redox Signal,2011;15(7):1927-43.

12De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R,etal.Prevalence and prognostic role of resistant hypertension in chronic kidney disease patients〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61(24):2461-7.

13De Nicola L, Borrelli S, Gabbai FB,etal.Burden of resistant hypertension in hypertensive patients with non-dialysis chronic kidney disease〔J〕.Kidney Blood Press Res,2011;34(1):58-67.