趙文生 黃安中 彭上清 劉景田 李成偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508)

手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用改良根治術(shù)，但隨著人們對乳腺癌的認(rèn)識不斷提高，以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高和進(jìn)步，乳腺癌的早期診斷率顯著提高，并且隨著越來越多的患者對形體美要求的不斷提高，使乳腺癌手術(shù)治療模式發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，保乳手術(shù)治療早期乳腺癌更易被患者接受，但是保乳手術(shù)在復(fù)發(fā)率以及生存率等方面仍然存在爭議〔1〕。本文旨在比較保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的療效和預(yù)后特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年5月至2010年3月收治的210例早期乳腺癌患者，所有患者均經(jīng)觸診、B超檢查以及鉬靶檢查確定為單發(fā)腫瘤，并經(jīng)病理確診為早期乳腺癌。按照隨機數(shù)字表法分為保乳組和改良組。保乳組105例，年齡32～55歲，平均(44.64±4.21)歲，絕經(jīng)前患者86例，絕經(jīng)后患者19例，腫瘤位于左側(cè)56例，右側(cè)49例，腫瘤直徑0.82～2.89 cm，平均(1.76±0.09)cm，腫瘤均距乳暈邊緣(2.13～3.78)cm，平均(2.96±0.31)cm，TNM分期：Ⅰ期72例，Ⅱa期33例；外上象限74例，外下象限8例，內(nèi)上象限16例，內(nèi)下象限7例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌患者75例，浸潤性小葉癌患者19例，黏液癌患者6例，導(dǎo)管內(nèi)癌患者5例。改良組105例，年齡31～54歲，平均(45.32±5.14)歲，絕經(jīng)前患者84例，絕經(jīng)后患者21例，腫瘤位于左側(cè)58例，右側(cè)47例，腫瘤直徑0.86～2.94 cm，平均(1.82±0.12)cm，腫瘤均距乳暈邊緣2.04～3.83 cm，平均(2.87±0.29)cm，TNM分期：Ⅰ期70例，Ⅱa期35例；外上象限72例，外下象限9例，內(nèi)上象限14例，內(nèi)下象限10例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌患者74例，浸潤性小葉癌患者17例，黏液癌患者8例，導(dǎo)管內(nèi)癌患者6例。

兩組患者的胸肌和皮膚均無受累，乳頭無溢液，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病和手術(shù)禁忌證。兩組患者的年齡，腫瘤大小、部位，TNM分期，類型等情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 保乳組行保乳手術(shù)治療，患者麻醉后采用以乳頭為中心的放射狀切口，然后在腫瘤邊緣大約1.0 cm 左右處切除腫瘤，并將組織送冰凍病檢，若檢查結(jié)果顯示切緣為陽性則擴大腫瘤切除范圍，直至結(jié)果為陰性為止。采用弧形小切口進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，游離并整形皮下腺體，留置負(fù)壓引流管，縫合并加壓包扎傷口。改良組行改良根治術(shù)治療，患者麻醉后采取梭形切口，切除包括乳頭和腫瘤3 cm以內(nèi)的皮膚以及患側(cè)乳腺，保留患者的胸大肌和胸小肌，常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，留置負(fù)壓引流管，縫合并加壓包扎傷口。

術(shù)后1～2 w根據(jù)患者具體情況行輔助化療、放療和內(nèi)分泌治療?；煾鶕?jù)患者的情況選擇CMF、CAF或TA，化療6個周期，術(shù)后6 w內(nèi)殘留乳房行全乳照射，劑量為5 000 cGy，ER陽性的患者在完成化療后口服三苯氧胺或弗隆進(jìn)行內(nèi)分泌治療。兩組患者術(shù)后均隨訪3～5年。

1.3療效評價 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，切口長度，住院時間，并發(fā)癥，1年和3年的復(fù)發(fā)率和生存率。采用Rose標(biāo)準(zhǔn)〔2〕進(jìn)行乳房外觀評價：優(yōu)：患側(cè)與對側(cè)乳房對稱性好，外形豐滿；良：患側(cè)乳房與對側(cè)乳房基本對稱，外形比較豐滿；中：患側(cè)乳房顯著小于對側(cè)乳房，但無變硬、攣縮或水腫；差：乳房變硬，攣縮。另外，在手術(shù)前和術(shù)后6個月采用WHOQOL-100評價治療前后的生存質(zhì)量，主要包括心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會功能和環(huán)境情況，每項100分，分值越高表示患者的狀態(tài)越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和住院時間比較 保乳組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和住院時間均顯著小于改良組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況比較 保乳組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于改良組(χ2=10.827,P=0.008)。見表2。

2.3兩組患者1年和3年的復(fù)發(fā)率以及生存率比較 兩組患者1年均無復(fù)發(fā)率，生存率均100%；保乳組和改良組3年的復(fù)發(fā)率〔9例(8.57%)vs 8例(7.62%)〕以及生存率〔103例(98.10%)vs 102例(97.14%)〕均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.4兩組患者乳房外觀比較 保乳組的乳房外觀優(yōu)57例，良36例，中10例，差2例，優(yōu)良率88.57%顯著大于改良組(優(yōu)良率35.24%，優(yōu)14例，良23例，中17例，差51例)(χ2=13.857,P<0.05)。

2.5兩組患者手術(shù)前和術(shù)后6個月的生存質(zhì)量比較 治療前兩組患者的心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會功能和環(huán)境情況評分無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，但是術(shù)后6個月保乳組的心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會功能和環(huán)境情況評分均顯著大于改良組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，切口長度和住院時間比較

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n,n=105)

表3 兩組患者手術(shù)前和術(shù)后6個月的生存質(zhì)量比較分)

3 討 論

長期以來，乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌手術(shù)治療的主要術(shù)式，即使對無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者也多行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)〔3〕。隨著對乳腺癌研究的深入，發(fā)現(xiàn)乳腺癌并非是一種局部性疾病而是一種全身性的疾病，大多數(shù)乳腺癌患者先發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，局部切除治療效果與根治手術(shù)的效果無統(tǒng)計學(xué)差異〔4〕，這些發(fā)現(xiàn)為保乳手術(shù)治療乳腺癌提供了理論依據(jù)。目前認(rèn)為實施根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治后乳房再造術(shù)、改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)的患者生存率無明顯差異〔5～7〕，本文結(jié)果也表明保乳手術(shù)和改良根治術(shù)治療乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率和生存率無顯著差異。相關(guān)研究表明實施保乳手術(shù)的乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是切緣癌細(xì)胞殘留以及局部切除不徹底〔8,9〕，因此，在保乳手術(shù)中應(yīng)垂直切除乳腺組織，切口要與乳暈平行，腫瘤切緣應(yīng)為病理檢查陰性，同時要清除胸小肌內(nèi)側(cè)緣至背闊肌前緣范圍內(nèi)的所有腋窩淋巴結(jié)，這樣可降低復(fù)發(fā)率、提高治療效果〔6〕。

在實施保乳手術(shù)治療乳腺癌時除了要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證外，還要注意以下的禁忌證：接受過患側(cè)胸壁或乳腺放療的患者；分布在兩個或兩個以上象限的多中心病灶；經(jīng)廣泛切除后，切緣病理結(jié)果仍然是陽性的患者；患有活動性結(jié)締組織病的患者；妊娠期和哺乳期患者。只有嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，才能保證保乳手術(shù)治療乳腺癌的效果。

本文結(jié)果表明保乳手術(shù)治療乳腺癌對患者創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，這對于體質(zhì)較差的老年患者更有意義。保乳組的上肢水腫、感染、蜂窩組織炎、皮下出血、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率顯著地小于改良組，表明保乳手術(shù)能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。保乳組的乳房外觀優(yōu)良率顯著優(yōu)于改良組，另外，保乳手術(shù)能降低患者術(shù)后的心理壓力，提高患者的生存質(zhì)量。因此，對于適宜的早期乳腺癌患者來說，與改良根治術(shù)相比，實施保乳手術(shù)不僅可以減少對患者的手術(shù)創(chuàng)傷、減低并發(fā)癥發(fā)生率、有利于患者的恢復(fù)，而且還可以保留患者的乳房外觀，提高患者的生存質(zhì)量，可作為早期乳腺癌的首選治療方法。

4 參考文獻(xiàn)

1龔毅紅, 張紅燕, 謝陽桂, 等. 健康體檢女性中乳腺癌的早期檢出與研究〔J〕. 中國婦幼保健, 2013;28(4): 618-21.

2狄根紅, 亓發(fā)芝, 吳 昊, 等. 乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房再造〔J〕. 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2004;31(4): 434.

3孟祥朝, 陳玉琢, 張自立, 等. 早期乳腺癌改良根治術(shù)中保留乳頭乳暈25例報告〔J〕. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010; 26(4): 216-7.

4Borugian MJ, Spinelli JJ, Abanto Z,etal. Breast cancer incidence and neighbourhood income〔J〕. Health Rep, 2011; 22(6):2.

5張 瑾, 張 晟. 乳腺癌改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療進(jìn)展〔J〕. 中華乳腺病雜志, 2010;34(1): 5-10.

6孫素紅, 程曉明, 劉華慶, 等. 乳腺癌前哨淋巴結(jié)臨床與病理分析〔J〕. 中國婦幼保健, 2012;27(19): 2923-7.

7Polgar C, Fodor J, Major T,etal. Radiotherapy confined to the tumor bed following breast conserving surgery current status,controversies,and future projects〔J〕. Oncology, 2002;178(11): 597.

8周四海, 余 正, 楊 強, 等. 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對早期乳腺癌患者預(yù)后及生活質(zhì)量的臨床觀察〔J〕. 中華內(nèi)分泌外科雜志, 2011;5(3):181-3.

9Newman LA, Kuerer HM. Advances in breast conservation therapy〔J〕. J Clin Oncol, 2012; 30(8): 1685-97.