沈建明 王黎萍 田少江 李駿峰

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

老年人群在毒蜂蜇傷患者中比例逐漸增多，輕者僅引起局部反應(yīng)，重者出現(xiàn)急性腎損傷(AKI)甚至多臟器衰竭而危及生命〔1〕。及時的腎臟替代治療可以為搶救老年患者贏得時機，對改善患者預后至關(guān)重要，但目前仍缺乏有關(guān)血液凈化治療模式及治療劑量的循證醫(yī)學證據(jù)。持續(xù)低效血液透析濾過(SLEDF)具有連續(xù)性血液凈化和普通血液透析濾過治療的優(yōu)點，已成功應(yīng)用于臨床搶救楊桃中毒并腎衰竭患者〔2〕。本文探討SLEDF治療對老年蜂蜇傷后AKI患者的臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析2008年1月至2011年12月我科收治的40例蜂蜇傷后AKI Ⅲ期患者，AKI診斷符合2005年急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)對AKI的診斷及分期標準〔3〕。依據(jù)年齡及血液凈化模式分為非老年血液透析(HD)組，老年HD組和老年SLEDF組。非老年HD組13例，男5例、女8例，年齡34～58〔平均(49.2±6.7)〕歲；老年HD組13例，男7例、女6例，年齡60～72〔平均(65.5±3.6)〕歲；老年SLEDF組14例，男8例、女6例，年齡60～73〔平均(66.4±3.5)〕歲。三組間年齡、性別的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 三組患者均給予常規(guī)治療：蜂蜇傷部位拔出毒刺、涂季得勝蛇藥片，疼痛明顯時行止痛治療；早期短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，擴容、利尿治療；防治感染，保護各器官的功能；必要時輸洗滌紅細胞、血小板、血漿等。均采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置導管作為臨時血管通路予以血液凈化治療。非老年HD組和老年HD組均使用德國Fresenius公司4008B血液透析機和F60濾器(1.7 m2，不復用)行常規(guī)HD；碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量為200～250 ml/min，時間4 h/次。老年SLEDF組使用貝朗公司Dialog+on-line血液透析濾過機和F60S血液濾過器(膜面積1.3 m2，不復用)行SLEDF治療，血流量180～200 ml/min，透析液流量200 ml/min，置換液采用on-line配置方式配置，100 ml/min，前稀釋，8 h/次。在4次SLEDF治療后依據(jù)病情繼續(xù)SLEDF或改為常規(guī)HD治療。所有患者入院后連續(xù)行血液凈化治療1次/d，連續(xù)2 d，隨后改為隔日1次，在前兩次治療時聯(lián)合血液灌流治療2 h。進入多尿期(多尿期標準：尿量>2 500 ml/d或行血液凈化患者尿量>1 500 ml/d〔4〕)后停止HD治療。

1.3觀察指標 分析三組患者治療前的基線資料；死亡率、痊愈率、進入多尿期的時間、血肌酐(Scr)恢復正常的時間(出院時Scr和尿液檢查未恢復正常者隨訪6個月)；治療第3天和第7天的急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ及Scr；血液凈化治療相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療前基線資料比較 老年HD組和老年SLEDF組平均動脈壓、尿量、Scr、APACHE Ⅱ評分等的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。老年HD組和SLEDF組的平均動脈壓和尿量均低于非老年HD組(P<0.05)，Scr和APACHE Ⅱ評分均高于非老年HD組(P<0.05)，三組患者衰竭的臟器數(shù)，起病至首次血液凈化時間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者預后比較 非老年HD組患者1例死亡，4例痊愈出院，8例患者好轉(zhuǎn)出院(經(jīng)隨訪8例均痊愈)。老年HD組患者有2例死于呼吸衰竭，4例痊愈出院，7例患者好轉(zhuǎn)出院〔經(jīng)隨訪2例痊愈，5例遺留輕度蛋白尿和(或)血尿〕。老年SLEDF組有2例死亡，5例痊愈出院，7例患者好轉(zhuǎn)出院〔經(jīng)隨訪3例痊愈，4例遺留輕度蛋白尿和(或)血尿〕。三組死亡率相比，差異沒有統(tǒng)計學意義(7.69%比15.38%比14.29%，χ2=0.414 4，P=0.813)。三組痊愈率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.670 7，P=0.036)，老年HD組痊愈率(46.15%)低于非老年HD組(92.31%，P=0.015)，老年SLEDF組痊愈率(57.14%)和老年HD組相比差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.427)。

表1 三組患者治療前基線資料比較

2.3三組患者進入多尿期的時間及Scr恢復正常的時間比較 三組患者進入多尿期的時間之間的差異有統(tǒng)計學意義(F=6.22，P=0.005)，老年HD組〔(27.6±4.5)d〕比非老年HD組〔(23.1±2.5)d〕延長(P=0.008)，而老年SLEDF組〔(24.1±2.4)d)〕比老年HD組縮短(P=0.043)。三組患者Scr恢復正常的時間之間的差異有統(tǒng)計學意義(F=17.20，P=0.000 1)，老年HD組〔(47.2±5.3)d〕比非老年HD組〔(38.8±2.7)d〕延長(P=0.000 1)，而老年SLEDF組〔(39.2±3.3)d〕比老年HD組縮短(P=0.000 1)。

2.4三組患者治療第3天和第7天APACHE Ⅱ和Scr比較 在治療第3天，三組患者APACHE Ⅱ(F=6.30，P=0.004 9)和Scr(F=5.47，P=0.009 1)之間的差異有統(tǒng)計學意義；與非老年HD組相比，老年HD組APACHE Ⅱ(19.4±2.1比16.6±1.6，P=0.008)和Scr〔(595.8±108.2)比(452.9±133.1)μmol/L，P=0.015〕均升高；而老年SLEDF組APACHE Ⅱ(17.1±2.2，P=0.034)和Scr〔(475.6±84.7.1)μmol/L，P=0.046〕均較老年HD組降低。在治療第7天，三組患者APACHE Ⅱ(F=5.65，P=0.007 9)和Scr(F=9.28，P=0.000 7)之間的差異有統(tǒng)計學意義；與非老年HD組相比，老年HD組APACHE Ⅱ(14.4±2.3比11.8±1.8，P=0.015)和Scr〔(457.6±82.9)比(337.6±70.9)μmol/L，P=0.001〕均升高；而老年SLEDF組APACHE Ⅱ(12.1±2.0，P=0.036)和Scr〔(370.6±49.0)μmol/L，P=0.017〕均較老年HD組降低。

2.5三組患者血液凈化相關(guān)不良反應(yīng)比較 非老年HD組共行HD治療150例次，發(fā)生低血壓46例次，心律失常32例次；老年HD組共行HD治療162例次，發(fā)生低血壓118次，心律失常63例次；老年SLEDF組共行SLE血液凈化治療156例次(其中SLEDF治療50例次)，發(fā)生低血壓62次，心律失常35例次。三組患者間血液凈化過程低血壓發(fā)生率(χ2=35.328 2，P=0.000 1)和心律失常發(fā)生率(χ2=15.293 4，P=0.000 1)的差異有統(tǒng)計學意義，老年HD組低血壓發(fā)生率(62.96%比30.67%；χ2=32.580 7，P=0.000 1)和心律失常發(fā)生率(38.89%比21.33%，χ2=11.334 6，P=0.001)均高于非老年HD組，老年SLEDF組低血壓發(fā)生率(39.74%，χ2=17.155 5，P=0.000 1)和心律失常發(fā)生率(22.44%，χ2=10.090 4，P=0.001)均低于老年HD組。

3 討 論

蜂蜇傷后蜂毒中的有毒成分通過多種機制引起以急性腎小管壞死和(或)急性間質(zhì)性腎炎為主要病理改變的AKI，導致腎衰竭。本研究中證實老年蜂蜇傷患者存在AKI并且程度比非老年患者重，同時全身狀況比非老年患者差。研究發(fā)現(xiàn)，與非老年患者相比，老年急性腎衰竭患者死亡率升高，腎功能完全恢復率降低〔5〕。在本研究中，老年患者死亡率和非老年患者沒有差異，這可能與所有患者均及時行血液凈化治療并早期聯(lián)合血液灌流有關(guān)。血液灌流清除血漿中游離蜂毒及與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒，從而改善預后；此外也可能與觀察樣本偏少有關(guān)。本研究說明老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟轉(zhuǎn)歸和全身一般情況改善均較非老年患者差，且所需時間更長。其原因主要是老年人隨著年齡增長出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等導致腎功能下降；此外，老年人多伴有高血壓、糖尿病、心力衰竭、動脈粥樣硬化、痛風等疾病而繼發(fā)一定程度的腎臟損害。這些均導致腎損傷程度重、全身狀況差，腎功能和全身情況恢復慢。及時有效地血液凈化是治療老年急性腎衰竭、改善病死率的關(guān)鍵措施〔6〕。但老年患者由于自身機體因素，進行HD治療時低血壓和心律失常發(fā)生率高〔7〕。

本研究說明SLEDF不能改善老年蜂蜇傷后AKI患者的預后。國外隨機研究也證實不同的血液凈化模式對嚴重AKI患者預后的影響沒有差異〔8〕。本研究也說明SLEDF促進老年蜂蜇傷AKI患者腎功能恢復，在病程早期能夠改善患者全身情況。國外研究也發(fā)現(xiàn)SLEDF治療膿毒癥狀態(tài)下AKI時，可以明顯促進患者腎功能恢復〔9〕。本研究提示SLEDF對老年蜂蜇傷后AKI患者血流動力學的影響小于HD，具有更好的安全性。國外研究也證實，急性腎衰竭患者進行SLEDF治療時具有良好的血流動力學穩(wěn)定性〔10〕。

綜上，老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟損傷較非老年患者嚴重，預后差，HD治療時低血壓和心律失常發(fā)生率高；與HD相比，SLEDF治療不改善老年患者預后，但有利于腎功能的恢復，改善患者一般情況，降低血液凈化時低血壓和心律失常發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻

1Friedman LS,Modi P,Liang S,etal.Analysis of hymenoptera stings reported to the Illinois Poison Center〔J〕.J Med Entomol,2010；47(5)：907-12.

2Wu CL,Chiu PF,Yang Y,Sustained low-efficiency daily diafiltration with hemoperfusion as a therapy for severe star fruit intoxication：a report of two cases〔J〕.Ren Fail,2011；33(8)：837-41.

3Levin A,Warnock DG,Mehta RL,etal.Improving outcomes of acute kidney injury：report of an initiative〔J〕.Am J Kidney Dis,2007；50(1)：1-4.

4沈建明,沈 蕾,田少江,等.持續(xù)低效血液透析治療毒蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征的評價〔J〕.中華急診醫(yī)學雜志,2011；20(1)：78-80.

5吳小東,姜 松.68例老年急性腎衰竭病因及預后分析〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(2)：336-7.

6陳錦海,蔡志根,李月婷,等.老年急性腎衰竭病因及血液凈化的療效分析〔J〕.中國老年學雜志,2012；32(4)：729-30.

7婁 巖,常曉敏,田淑俠,等.老年患者血液透析并發(fā)癥的原因分析與治療現(xiàn)狀〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(15)：2987-9.

8Lins RL,Elseviers MM,van der Niepen P,etal.Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit：results of a randomized clinical trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2009；24(2)：512-8.

9Holt BG,White JJ,Kuthiala A,etal.Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis〔J〕.Clin Nephrol，2008；69(1)：40-6.

10Marshall MR,Ma T,Galler D,etal.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy：towards an adequate therapy〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2004；19(4)：877-84.