李學(xué)遠(yuǎn) 田政球 程文林 杜 芬

(黃石市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 黃石 435000)

慢性心力衰竭(CHF)患者常因血流動(dòng)力學(xué)障礙和機(jī)械功能異常而合并有各種心律失常，尤其是惡性室性心律失常是CHF患者最常見的死亡原因〔1〕。如何早期識(shí)別惡性心律失常的CHF高?；颊咧档门R床關(guān)注。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是血液分析儀檢測指標(biāo)中常用的一項(xiàng)指標(biāo)，近來研究顯示與CHF患者預(yù)后相關(guān)〔2〕，RDW是否與CHF患者發(fā)生惡性心律失常相關(guān)目前尚無研究報(bào)道。本研究旨在探討RDW與CHF患者發(fā)生惡性心律失常的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 選擇2010年4月至2011年10月我院收治診斷CHF的患者115例，其中男73例，女42例，年齡28～87〔平均(62.3±11.1)〕歲。病因分類：高血壓心臟病33例，擴(kuò)張型心肌病24例，冠心病47例，風(fēng)濕性心臟病11例。按美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)分類：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)32例，其中伴有惡性心律失常者47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)檢查明確診斷心力衰竭，且病程≥6個(gè)月。惡性心律失常的入選標(biāo)準(zhǔn)： 住院期間常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)記錄到室性心動(dòng)過速(包括非持續(xù)性)、心室撲動(dòng)/顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性感染、電解質(zhì)紊亂、血液系統(tǒng)疾病、近期(3個(gè)月)失血性貧血或大手術(shù)者、惡性腫瘤患者。兩組患者間在年齡、性別、基礎(chǔ)治療用藥情況〔血管緊張素受體轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑(βRB)〕、血鉀水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2方法 所有患者于入院次日采集空腹靜脈血，用全自動(dòng)血液分析儀(Sysmex XE-2100)行血常規(guī)檢查檢測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)及RDW，用免疫定量分析儀及配套試劑(南京普朗醫(yī)療器械公司，F(xiàn)IA8000)檢測NT-proBNP，并行常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及肝腎功能等檢查。心功能分級(jí)按入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)統(tǒng)計(jì)。將入選患者按常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為惡性心律失常組(47例)和非惡性心律失常組(68例)，分析兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異。

2 結(jié) 果

2.1血常規(guī)、NT-ProBNP水平及心功能比較 兩組患者Hb、RBC計(jì)數(shù)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)， 而惡性心律失常組RDW與NT-proBNP水平明顯高于非惡性心律失常組(P<0.01)；NYHA心功能分級(jí)與非惡性心律失常組比較，惡性心律失常組Ⅱ級(jí)患者比例較低，而Ⅳ級(jí)患者比例明顯增加(P均<0.01)，而Ⅲ級(jí)患者比例在兩組間無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2RDW聯(lián)合NT-proBNP對(duì)于CHF患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值 以心律失常組RDW及NT-proBNP平均水平為限，兩組患者發(fā)生惡性心律失常的例數(shù)見表3。對(duì)CHF患者RDW≥15.3%且NT-proBNP≥3 250 pg/L發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測敏感度為47%，特異度為90%，陽性預(yù)測值76%，陰性預(yù)測值71%，陽性似然比為4.5,陰性似然比為0.6。

表2 血常規(guī)、NT-ProBNP水平及心功能比較

表3 不同RDW及NT-proBNP水平心律失常例數(shù)比較(n)

3 討 論

研究證實(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)顯示CHF患者中超過80%有頻繁和復(fù)雜的室性期前收縮，并且有40%～60%存在非持續(xù)性的室性心動(dòng)過速〔3，4〕。本研究中，動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示CHF患者惡性心律失常占41%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。CHF患者發(fā)生惡性心律失常的機(jī)制復(fù)雜，各種基礎(chǔ)心臟疾病導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、肥大、纖維化改變，引起心肌細(xì)胞電學(xué)不均一性，同時(shí)受交感神經(jīng)激活、各種體液內(nèi)分泌因子等影響，最終可因心肌自律性異常、折返或觸發(fā)機(jī)制產(chǎn)生各種惡性心律失?！?～7〕。本研究證實(shí)了隨著患者心功能惡化，惡性心律失常比例明顯增加。

目前研究顯示左室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性、QT離散度、心室晚電位等無創(chuàng)指標(biāo)及心內(nèi)電生理檢查可用于CHF患者發(fā)生惡性心律失常及心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但這些指標(biāo)的評(píng)估價(jià)值均未得到臨床公認(rèn)故應(yīng)用有限〔8〕。RDW 是血液自動(dòng)分析儀中的一項(xiàng)指標(biāo)，是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。自CHARM試驗(yàn)顯示RDW與CHF患者預(yù)后顯著相關(guān)后〔9〕，研究進(jìn)一步證實(shí)了RDW在CHF患者病情及預(yù)后評(píng)估中的意義〔10〕。而NT-proBNP是目前臨床公認(rèn)的對(duì)心力衰竭的診斷及預(yù)后均具有較高敏感性和特異性的指標(biāo)〔11〕。但RDW和NT-proBNP能否用于預(yù)測CHF患者發(fā)生惡性心律失常尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究顯示，與非惡性心律失常發(fā)作的CHF患者比較，發(fā)作惡性心律失常的患者RDW及NT-proBNP水平均顯著升高，提示二者間存在相關(guān)性。

RDW及NT-proBNP是目前臨床常用指標(biāo)，較各種有創(chuàng)或無創(chuàng)電生理指標(biāo)能更快速便捷的檢測。本研究顯示其與CHF患者惡性心律失常的發(fā)作存在相關(guān)性，可考慮作為高危CHF患者的預(yù)測指標(biāo)之一。但本研究仍存在以下不足：目前惡性心律失常概念尚不統(tǒng)一將影響臨床判斷；樣本量少及觀測時(shí)間較短影響CHF合并惡性心律失常發(fā)生率；單次研究還不足以確定RDW及NT-proBNP的最佳截點(diǎn)；RDW及NT-proBNP與CHF患者發(fā)作惡性心律失常之間是因果關(guān)系或是其他機(jī)制影響尚不能明確等，這些問題還有待大樣本量、長期隨訪及更深入研究。

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