陳 懿 徐世鄂

(浙江省天臺縣中醫(yī)院西藥房,浙江 天臺 317200)

冠心病(CHD)是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病。研究表明〔1〕，血脂升高是CHD發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素，血清膽固醇(TC)每降低1%，CHD發(fā)生率降低2%；三酰甘油(TG)每升高1 mmol/L，男性心血管危險(xiǎn)增高14%，女性增高37%；低密度脂蛋白(LDL-C)每升高1 mmol/L，CHD危險(xiǎn)增加36%；高密度脂蛋白(HDL-C)每升高0.03 mmol/L，CHD危險(xiǎn)降低2%～3%?？梢?，CHD與血脂關(guān)系密切，降脂對防治CHD至關(guān)重要。本研究擬探討瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對CHD患者的調(diào)脂作用和安全性，旨在更好指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年2月我院收治的90例CHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合陳灝珠《心臟病學(xué)》(第5版)中CHD病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)，LDL-C>3.64 mmol/L和(或)TC>5.72 mmol/L、TG≤4.52 mmol/L；(2)近4 w停用降脂藥物，飲食控制無效；(3)資料完整，按時(shí)服藥；(4)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、繼發(fā)性高脂血癥、1型糖尿病(T1DM)或控制不滿意的T2DM、腦血管意外、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、惡性腫瘤者；對他汀類藥物過敏者；酗酒或吸毒史患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為兩組，每組45例。觀察組男27例，女18例；年齡60～79〔平均(65.4±3.5)〕歲；病程6個(gè)月～12年，平均(3.4±0.5)年；體重指數(shù)(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2；。對照組男25例，女20例；年齡60～79〔平均(67.1±3.7)〕歲；病程6個(gè)月～12年，平均(3.2±0.7)年；BMI 23.2～31.2 kg/m2，平均(25.0±2.0)kg/m2。兩組患者年齡、性別等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院確診后均禁食辛辣等刺激性食物，戒煙酒，低脂飲食及健康教育，伴有高血壓、DM患者，原使用藥物及劑量不變。對照組給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥公司生產(chǎn))20 mg/d，觀察組給予瑞舒伐他汀鈣片(浙江京新藥業(yè)股份有限公司)10 mg/d，均于晚飯后2 h 服用，連續(xù)用藥8 w。治療期間當(dāng)出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，如肌痛、肌無力、肌酸磷酸激酶(CPK)超過正常值10倍以上、血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常值3倍以上等立即終止治療。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者在治療前及治療8 w后空腹12 h后取前臂靜脈血3 ml，檢測血漿TC、TG、HDL-C、LDL-C，并統(tǒng)計(jì)血脂達(dá)標(biāo)率(根據(jù)《血脂異常防治建議》〔3〕，血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：TC≤4.68 mmol/L，LDL-C≤2.6 mmol/L)，同時(shí)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血脂指標(biāo)變化比較 觀察組治療后TC、LDL-C水平下降幅度顯著大于對照組(P<0.05)，TG、HDL-C水平兩組比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血脂指標(biāo)變化比較

2.2兩組患者血脂達(dá)標(biāo)率比較 觀察組LDL-C達(dá)標(biāo)率、TC達(dá)標(biāo)率〔66.67%(30/45)、71.11%(32/45)〕均顯著高于對照組〔40.00%(18/45)、51.11%(23/45)〕(χ2=8.15、8.92，均P<0.05)。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，乏力1例；對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例，乏力2例。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

脂質(zhì)代謝異常與CHD關(guān)系密切，在CHD發(fā)生、發(fā)展中的作用已被大量臨床研究所證實(shí)〔4,5〕。尤其是LDL-C是動脈粥樣硬化的根本原因，是CHD發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。因此，《中國成人血脂異常防治指南》將降低LDL-C作為降脂治療的主要目標(biāo)，明確指出冠心病患者應(yīng)將LDL-C降至2.59 mmol/L以下。全球性大規(guī)模臨床研究已證實(shí)〔6〕，他汀類藥物能夠顯著降低TC和LDL-C水平，具有預(yù)防和減少CHD風(fēng)險(xiǎn)及其死亡率的功效。然而采用常規(guī)他汀類藥物調(diào)脂治療的治療率以及治療達(dá)標(biāo)率仍然較低，我國LDL-C水平達(dá)標(biāo)率僅為16.6%〔7〕。因此，現(xiàn)有的調(diào)脂藥物仍不能滿足臨床需求，迫切需要更為有力的調(diào)脂藥物，在治療過程中應(yīng)做到既能在短時(shí)間內(nèi)快速降脂，控制、扭轉(zhuǎn)、穩(wěn)定病情，又要具有良好的安全性，避免不良事件。

阿托伐他汀對CHD患者的獲益已有較多研究。國內(nèi)外研究表明〔8,9〕，瑞舒伐他汀是目前降低LDL-C作用最強(qiáng)的調(diào)脂藥，優(yōu)于同等劑量的其他他汀類藥物。但對我國CHD患者療效和安全性如何，國內(nèi)報(bào)道較少。本研究表明瑞舒伐他汀鈣片是強(qiáng)效調(diào)脂藥物，10 mg/d劑量降脂療效優(yōu)于阿托伐他汀鈣片20 mg/d，這與瑞舒伐他汀鈣顯著增加了與三羥-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶親和力，且代謝受細(xì)胞色素P450同工酶的影響不大密不可分〔10〕。其機(jī)制是通過競爭性的抑制HMG-CoA還原酶來發(fā)揮其調(diào)脂作用，其分子中極性甲磺酰氨基的存在使它呈現(xiàn)相對親水性，易于為肝細(xì)胞大量攝入，抑制HMG-CoA還原酶作用更強(qiáng)〔11〕；還對患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，使患者的內(nèi)皮功能得到充分改善，對動脈粥樣硬化的形成起到有效抑制作用〔12〕。

但與以往有關(guān)報(bào)道〔13〕不同的是，本研究并沒有觀察到瑞舒伐他汀對TG、HDL-C有臨床益處和顯著差異，這可能與選擇的用藥劑量有關(guān)。馮年?！?4〕也觀察到阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的劑量-療效曲線，顯示低劑量的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對HDL-C、TG 作用沒有顯著差異。楊昆等〔15〕也得出類似結(jié)論。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)〔16,17〕證實(shí)，瑞舒伐他汀無其他他汀類藥物常有的肝毒性，其余副反應(yīng)表現(xiàn)也類似目前最好的他汀類藥物，安全性良好。

綜上，相比阿托伐他汀，瑞舒伐他汀降脂效果更強(qiáng)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較少，未能對其機(jī)制進(jìn)行更深的探索，今后應(yīng)繼續(xù)開展大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究，評價(jià)瑞舒伐他汀用于CHD患者的有效性及安全性，以得出更多有利于指導(dǎo)臨床診療的結(jié)論。

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