邢祖民 張忠其 袁友紅 劉永峰 張偉山

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300)

喉罩作為一種新型通氣道，對咽喉部刺激小，應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各類人群的麻醉。術(shù)畢麻醉過淺去除喉罩通氣道時(shí)常容易發(fā)生肢體運(yùn)動、氣道不良反應(yīng)等，保證足夠的麻醉深度去除喉罩可以明顯減少嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥。七氟烷具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低且無刺激性等特點(diǎn)，能提供良好的麻醉深度、術(shù)畢蘇醒迅速且能快速有效地恢復(fù)氣道保護(hù)性反射。本研究旨在探討全憑七氟烷吸入麻醉下老年患者支氣管鏡檢查術(shù)去除喉罩時(shí)所需要七氟烷的最佳半數(shù)有效濃度(EC)50和EC95值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年10月至2011年12月全憑七氟烷吸入麻醉下行支氣管鏡檢查手術(shù)患者24例，其中男15例，女9例；年齡60～79〔平均(65.04±4.70)〕歲；體重43～80〔平均(61.25±9.73)〕kg；身高153～180〔平均(165.21±8.35)〕cm，手術(shù)時(shí)間(23.11±9.59)min。美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，排除有嚴(yán)重的呼吸及心功能疾病。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意術(shù)書。

1.2監(jiān)測指標(biāo) 分別在麻醉前、去除喉罩前即刻及去除喉罩后即刻等時(shí)間點(diǎn)觀察患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)及意識狀態(tài)(NI)變化，并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呼氣末七氟烷濃度。采用datex-ohmeda多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者的基本生命體征及呼氣末七氟烷濃度，采用Narcotrend麻醉/意識深度監(jiān)測儀監(jiān)測NI。

1.3麻醉方法 患者入室后開放靜脈通道，麻醉采用全憑七氟烷吸入麻醉，誘導(dǎo)時(shí)，將七氟烷(日本丸石制藥株式會社生產(chǎn))揮發(fā)罐開至8%，氧氣流量設(shè)置為6～8 L/min，關(guān)閉呼吸回路減壓閥門預(yù)充呼吸回路2 min后開放閥門，將面罩扣緊患者口鼻，要求患者進(jìn)行深呼吸，待患者睫毛反射消失、下頜松弛、NI下降至40左右時(shí)徒手置入單腔喉罩(廣州韋士泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，經(jīng)支氣管鏡確認(rèn)位置正確后給氣囊適度充氣并固定，喉罩上端連接T型通氣接頭后與麻醉機(jī)相連，整個檢查過程中患者保留自主呼吸。圍術(shù)期氧氣流量設(shè)置為3～5 L/min，然后根據(jù)NI調(diào)整七氟烷呼氣末濃度。手術(shù)結(jié)束后調(diào)整吸人七氟烷的濃度以達(dá)到呼氣末濃度的預(yù)定值，維持這個預(yù)定值至少5 min后去除喉罩，以醫(yī)學(xué)序貫實(shí)驗(yàn)方法確定去除喉罩時(shí)預(yù)定的七氟烷呼氣末濃度，初始的七氟烷呼氣末濃度設(shè)定為1.4%，0.2%為一個階梯。去除喉罩時(shí)無咳嗽、牙關(guān)緊閉、肢體運(yùn)動、呼吸抑制為滿意。若喉罩去除不滿意時(shí)則下一個患者呼氣末七氟烷濃度升高0.2%，反之則降低0.2%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué)及NI的變化 與基礎(chǔ)值比較，去除喉罩前、后即刻患者M(jìn)AP、NI值均降低(P均<0.05)。見表1。

表1 患者基本生命體征及NI的變化±s，n=24)

2.2去除喉罩時(shí)呼氣末七氟烷濃度序貫圖 術(shù)畢維持預(yù)定呼氣末七氟烷濃度至少5 min后去除喉罩，其中13例滿意，11例不滿意。出現(xiàn)嗆咳、肢體運(yùn)動等，但在去除喉罩前所有患者都保持良好的呼吸頻率和潮氣量，去除喉罩后沒有1例患者發(fā)生呼吸抑制、喉痙攣、SPO2<90%等嚴(yán)重的呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，見圖1。

2.3去除喉罩時(shí)七氟烷呼氣末濃度量效概率曲線 根據(jù)序貫法得出的數(shù)據(jù)以logistic回歸分析方法計(jì)算出滿意去除喉罩時(shí)七氟烷的EC50為1.06%〔0.61最低肺泡有效濃度(MAC)〕，95%CI為0.42～1.38%；EC95為1.63%，95%CI為1.34%～6.88%。見圖2。

圖1 去除喉罩時(shí)呼氣末七氟烷濃度序貫圖

圖2 去除喉罩時(shí)七氟烷呼氣末濃度量效概率曲線

3 討 論

支氣管鏡檢查手術(shù)是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，由于麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生需共用一個氣道，因此，喉罩通氣道的應(yīng)用既可確保手術(shù)過程中的呼吸道通暢，又為支氣管鏡提供了便捷的通道，滿足了內(nèi)鏡醫(yī)生的要求，已得到廣泛推廣使用。但在術(shù)畢去除喉罩時(shí)常發(fā)生嗆咳和不由自主的肢體運(yùn)動等并發(fā)癥，這可能與麻醉深度過淺相關(guān)〔1〕。研究表明〔2，3〕，清醒狀態(tài)下去除喉罩發(fā)生氣道高反應(yīng)性和不良并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一定深度的麻醉，喉罩雖易耐受，但在術(shù)畢恢復(fù)期間患者的牙關(guān)緊閉可能導(dǎo)致喉罩的難以拔除，增加了窒息的可能性。

合理有效的麻醉監(jiān)測指標(biāo)有利于控制麻醉深度，消除術(shù)中知曉，減少麻醉藥物過量使用，有效提高麻醉質(zhì)量。麻醉/腦電意識深度監(jiān)測儀Narcotrend是用于評價(jià)麻醉深度的新型腦電監(jiān)測系統(tǒng)，將麻醉深度指數(shù)從100(清醒)到0(腦電靜止)。七氟烷是一種新型的吸入型全身麻醉藥，誘導(dǎo)迅速，麻醉維持過程平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)快。本研究圍術(shù)期將NI維持在35～55來調(diào)整呼氣末七氟烷濃度，其意識等級分級為常規(guī)麻醉至深度麻醉之間，保證了圍術(shù)期良好的麻醉深度。術(shù)畢將預(yù)先設(shè)定的七氟烷濃度維持至少5 min后去除喉罩，研究發(fā)現(xiàn)NI均值為58.71，意識等級分級為常規(guī)麻醉，在這個麻醉深度下去除喉罩避免了過淺的麻醉帶來的不良?xì)獾婪磻?yīng)。當(dāng)然，過深的麻醉下患者的氣道保護(hù)性反射還沒有完全恢復(fù)，去除喉罩后也會相應(yīng)延長氣道保護(hù)性反射的恢復(fù)時(shí)間，給患者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。

一項(xiàng)成年人的研究表明〔4〕，成功去除喉罩的七氟烷EC50值為0.99%，也即0.57 MAC，這與本研究的結(jié)果相當(dāng)。對小兒的研究顯示〔5〕，成功去除喉罩的七氟烷EC50值為1.84%，明顯高于本研究結(jié)果，這可能是老年人比小兒更易耐受喉罩且不同的年齡段對七氟烷的敏感性也不同，隨著年齡的增加七氟烷MAC逐漸下降。

4 參考文獻(xiàn)

1Lee JR，Lee YS，Kim CS，etal.A comparison of the end-tidal sevoflurane concentration for removal of the laryngeal mask airway and laryngeal tube in anesthetized children〔J〕.Anesth Analg，2008;106(4):1122-5.

2Lee YC，Kim JM，Ko HB，etal.Use of laryngeal mask airway and its removal in a deeply anaesthetized state reduces emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children〔J〕.J Int Med Res，2011;39(6):2385-92.

3Takita K，Yamane M，Morimoto Y，etal.The ED(95)of end-tidal sevoflurane concentration for the smooth exchange of the tracheal tube for a laryngeal mask airway is 2.97%〔J〕.Can J Anaesth，2003;50(2):184-8.

4Shim YH，Shin CS，Chang CH，etal.Optimal end-tidal sevoflurane concentration for the removal of the laryngeal mask airway in anesthetized adults〔J〕.Anesth Analg，2005;101(4):1034-7.

5Lee JR，Kim SD，Kim CS，etal.Minimum alveolar concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway removal in anesthetized children〔J〕.Anesth Analg，2007;104(3):528-31.