薛乾隆 賀 英 張 霞 韓樹池 陳艷梅 李琳琳 高繼英

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,河北 張家口 075000)

近幾年，在臨床實施心肺復(fù)蘇(CPR)搶救時，主要依據(jù)2010年版的CPR及心血管急救指南(以下簡稱CPR指南)規(guī)定的各項措施〔1〕。但效果并不十分顯著，楊琳等〔2〕報道，聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖酸鈣(CG)以及極化液(PS)，對搶救效果更加顯著。本文探討CG及PS的聯(lián)合應(yīng)用對CPR患者在心臟功能方面的影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取我院從2011年3月至2013年3月收治的需接受CPR病患60例，其中男32例，女28例，年齡58～72〔平均(62.34±8.93)〕歲。均已失去呼吸及心跳，神志喪失且瞳孔散大。美國麻醉師協(xié)會(ASA)V級，致病因素為溺水32例，觸電18例，創(chuàng)傷8例，糖尿病(DM)2例。以數(shù)字表法隨機分為實驗組及對照組各30例。其中實驗組男15例，女15例，年齡58～69〔平均(61.87±9.01)〕歲。溺水16例，觸電9例，創(chuàng)傷4例，DM 1例。對照組男17例，女13例，年齡60～72〔平均(62.54±8.63)〕歲。溺水16例，觸電9例，創(chuàng)傷4例，DM1例。入組條件：(1)各類病因?qū)е碌男枰獙嵤〤PR操作的患者；(2)可通過2010年CPR指南實施搶救者；(3)復(fù)蘇時間為60 min內(nèi)者。本次研究已獲得我院的倫理委員會審核批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬簽字同意。

1.2研究方法 對照組單純實施2010年CPR指南〔3〕中要求的血管活性藥等治療。實驗組基于2010年CPR指南，另應(yīng)用CG聯(lián)合PS治療。靜脈緩慢推注CG，劑量為50 mg/kg，≥5 min。PS配置比例為50%的葡萄糖60 ml，另加6單位胰島素，以靜脈緩慢推入方式用藥，≥5 min。分別于治療前后對兩組患者的K+濃度及心肌酶譜進行測定，監(jiān)測心電圖，并對比治療過程中持續(xù)對病患進行心電監(jiān)護，記錄其心電信號變化。并對比兩組方案對CPR功率的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組病患治療前后K+濃度及心肌酶譜情況對比 實驗組在治療后的肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、堿性磷酸酶(AST)、乳酸脫氨酶(LDH)及肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)和血K+等指標(biāo)水平均顯著低于治療前及對照組治療后的水平(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組CPR成功率的對比 實驗組的CPR成功率(93.3%，28例)顯著高于對照組(66.7%，20例)，而復(fù)蘇失敗率(6.7%，2例)顯著低于對照組(33.3%，10例)(均P<0.05)。

2.3兩組心電圖情況 實驗組及對照組的心電圖主要特征如下圖所示。見圖1。

表1 兩組病患治療前后K+濃度及心肌酶譜情況對比±s，n=30)

圖1 兩組心電圖情況

3 討 論

在全球范圍內(nèi)雖然廣泛開展了CPR高級生命支持及有關(guān)培訓(xùn)，亦有復(fù)雜儀器和各類藥物的不斷出現(xiàn)，各醫(yī)療機構(gòu)亦實施緊急醫(yī)療的服務(wù)培訓(xùn)，建立關(guān)于心臟驟停的急救小組等，均沒有提升復(fù)蘇成功率〔4〕。各項證據(jù)顯示，早期除顫能增加復(fù)蘇存活率，反之則會提升死亡率〔5〕。2005版CPR指南就曾指出，胸外按壓若中斷，可能降低復(fù)蘇成功率，因此需盡可能長時間實施胸外按壓，減少中斷次數(shù)。

若心臟驟停3～5 min后才開始實施CPR，在除顫前需進行3 min胸外按壓。又因第一次除顫可產(chǎn)生較高成功率，因此傳統(tǒng)3次除顫(200,300,360)已被單次除顫所取代〔6〕。楊琳〔7〕報道，酸中毒可能影響除顫成功率，實施胸外按壓能緩解心肌生化狀態(tài)，達到可成功除顫的條件，并使隨后實施的點擊成功率顯著增加。

本文與國外Fernandez等〔8〕報道的聯(lián)合應(yīng)用CG及PS對CPR患者實施搶救時，可明顯增加CPR成功率及降低心肌酶譜和血K+等指標(biāo)水平一致。究其原因，主要是以下幾點〔9〕：(1)CPR患者心肌細(xì)胞通常含CK和CK-MB以及AST和LDH等多類酶。若心肌組織發(fā)生缺血及再灌注的損傷時，其細(xì)胞膜的通透性變大，導(dǎo)致血清中各類酶水平上升，反映心肌的受損狀態(tài)。而cTnI是反映心肌受損程度的高度特異及敏感性指標(biāo)。對上述指標(biāo)水平實施監(jiān)測十分必要。本文研究中，筆者發(fā)現(xiàn)治療前患者上述指標(biāo)水平均有不同程度的上升，這亦符合正常的生理變化。但予以CG以及PS治療后的實驗組，上述指標(biāo)水平在實驗組較對照組降低程度更佳。這可能是因為實驗組搶救方案能緩解相關(guān)組織的缺血及再灌注的損傷，降低心肌缺血癥狀，同時有效減少了再灌注后患者心肌酶漏出的癥狀〔10〕。(2)在血K+方面，因其為人體較為重要的一種電解質(zhì)，亦為維持機體細(xì)胞內(nèi)外的酸堿平衡和滲透壓平衡，以及神經(jīng)肌肉的電生理特性(例如：膜靜息電位)重要離子〔11〕。而在CPR操作中，因心跳停止，立刻予以心臟按壓處理，雖可確保部分循環(huán)，但仍然較為低效。伴隨時間延長，患者的酸中毒癥狀亦會不斷加重，K+水平驟然升高，血液和組織液中H+水平亦上升，依據(jù)代償機制，H+被泵入細(xì)胞內(nèi)，同時K+則泵至細(xì)胞外。此外，腎小管中經(jīng)H-K交換，在H+被排出時，會增加對于K+的重吸收，從而導(dǎo)致高鉀血癥〔12〕。而此癥狀對心肌毒性作用十分強大，可形成致命性的心室纖顫及心搏驟停，同時導(dǎo)致血管活性類藥物對于心臟作用的敏感性降低。而實驗組應(yīng)用的搶救方案，于靜脈內(nèi)注射劑量為10%的CG，使血鈣離子增大，降低心肌細(xì)胞的閾電位負(fù)值，促使心肌細(xì)胞的興奮性恢復(fù)至正?！?3〕。而細(xì)胞外液中Ca2+濃度上升還可促使細(xì)胞外的K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，促使心肌細(xì)胞逐漸恢復(fù)其細(xì)胞膜極化狀態(tài)，對缺血損傷心肌形成保護作用，最終改善竇房及房室傳導(dǎo)。給CPR成功率創(chuàng)造了有利條件。

綜上，以CG與PS聯(lián)合治療CPR，可有效改善患者的心臟功能，提升搶救成功率，療效顯著，值得臨床推薦。

4 參考文獻

1黃素芳,鄒燈秀,嚴(yán) 麗,等.急診科和ICU醫(yī)護人員胸外心臟按壓質(zhì)量的評價〔J〕.中華護理雜志,2013；48(10):926-8.

2楊 琳,高春錦,葛 環(huán),等.心肺復(fù)蘇后腦功能障礙與高壓氧治療〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2013；20(1):66-8.

3張曉凡,林長春,陳建輝,等.無錫地區(qū)兒童心搏驟停院前流行病學(xué)特點及救治情況分析〔J〕.中華兒科雜志,2013；51(2):141-4.

4馬 元,孫麗洲.妊娠期心跳驟停與心肺復(fù)蘇〔J〕.中華產(chǎn)科急救電子雜志,2013；2(1):55-8.

5楊建中,賽格林,彭 鵬,等.急診教學(xué)中心肺復(fù)蘇模擬情景式教學(xué)的構(gòu)建〔J〕.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013；12(6):591-3.

6袁 偉,王友明.不同心肺復(fù)蘇程序?qū)υ呵凹本刃呐K驟停的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013；33(11):2635-6.

7楊 琳.影響急診老年患者心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(22):4883-5.

8Fernandez CM,Peyton JL,Miller M,etal.Successful cardiopulmonary resuscitation following cardiopulmonary arrest in a geriatric chinchilla〔J〕. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio),2013；23(6):657-62.

9Feng SY,Song YQ,Zhang YL,etal.Evaluation of a novel device that maintains the balance of a cardiopulmonary resuscitation performer in a moving ambulance to improve chest compression quality〔J〕.Singapore Med J,2013；54(11):645-8.

10Zavalkoff SR,Shemie SD.Cardiopulmonary resuscitation:saving life then saving organs〔J〕.Crit Care Med,2013；41(12):2833-4.

11Toller W,Guarracino F,Landoni G,etal.Useful supplement to the best practice of using levosimendan in cardiac surgery patients:2.5 mg intravenous bolus for cardiopulmonary resuscitation during perioperative cardiac arrest〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth,2013；27(6):77-8.

12Avisar L,Shiyovich A,Aharonson-Daniel L,etal.Cardiopulmonary resuscitation skills retention and self-confidence of preclinical medical students〔J〕.Isr Med Assoc J,2013；15(10):622-7.

13Deng G,Yonchek JC,Quillinan N,etal.A novel mouse model of pediatric cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation reveals age-dependent neuronal sensitivities to ischemic injury〔J〕.J Neurosci Methods,2013；222(2):34-41.