熊志云 艾文兵(通訊作者)

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443001

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標準大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析

熊志云 艾文兵(通訊作者)

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443001

目的 分析標準大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 采用隨機數(shù)字表法將130例重型顱腦損傷患者分為2組，常規(guī)組給予常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，標準組給予標準大骨瓣開顱減壓手術(shù)，觀察術(shù)后6個月末臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 標準組術(shù)后6個月末良好率(40.00%)明顯高于常規(guī)組(21.54%)，病死率(10.77%)明顯低于常規(guī)組(27.69%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；標準組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%(10/65)明顯低于常規(guī)組33.85%(22/65)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.9694，P<0.05)。結(jié)論 標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果確切，術(shù)野內(nèi)暴露病變組織和腦結(jié)構(gòu)充分，大范圍骨窗可充分降低顱內(nèi)高壓，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在降低致殘率、病死率和改善預(yù)后方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)。

標準大骨瓣開顱減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣開顱術(shù)；重型顱腦損傷；格拉斯哥評分

顱腦損傷是指暴力作用于頭顱，引起頭部軟組織損傷、顱骨骨折或腦損傷等腦部疾病，其治療以有效控制和降低惡性顱高壓為主。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和顳肌下減壓骨窗術(shù)術(shù)野暴露不充分，額葉、顳葉前部及顱底病灶及出血不能有效緩沖顱內(nèi)壓[1]。筆者采取標準大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院神經(jīng)外科2010-08—2012-08收治的重型顱腦損傷患者，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，術(shù)前格拉斯哥評分(GCS評分)≤8分，符合王忠誠著[2]《神經(jīng)外科學(xué)》中重型顱腦損傷的診斷標準，排除嚴重休克、感染以及胸腹腔疾病等患者，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和標準組。常規(guī)組65例，男38例，女27例；年齡28～64歲，平均(47.6±8.3)歲；交通致傷42例，墜落致傷16例，重物砸傷5例，打擊傷2例；GCS評分8～3分，平均(4.6±0.6)分。標準組65例，男37例，女28例；年齡28～65歲，平均(47.5±8.4)歲；交通致傷43例，墜落致傷15例，重物砸傷5例，打擊傷2例；GCS評分8～3分，平均(4.5±0.5)分。2組性別、年齡、致傷原因和GCS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組參考韋立煌[3]研究行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：全麻后，取仰臥位，頭適當墊高并偏向健側(cè)30°～45°，取顳頂或額頂馬蹄形切口開顱減壓，骨窗直徑6～8 cm，常規(guī)清除血腫和切除梗死腦組織，然后行內(nèi)外減壓術(shù)。標準組：自顴弓上耳屏前約1 cm處，經(jīng)耳廓上向后延伸，到達頂骨正中線后沿正中線向前，到達前額發(fā)際內(nèi)做切口，在旁開中線3 cm左右做頂骨骨瓣成形術(shù)，常規(guī)定位后行顱骨鉆孔5～6個，游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，翻骨瓣到顳側(cè)，骨窗前界到額極，后界到乳突前方，上界近矢狀竇旁，下界平顴弓，常規(guī)將蝶骨嵴向深部咬除后顯露蝶骨平臺和顳窩，取出骨瓣并清除血腫及病變組織，徹底止血，最后減壓縫合并修補硬腦膜和放置引流管。術(shù)后根據(jù)情況拔除引流管，同時給予脫水、抗感染和腦保護等綜合治療。觀察所有患者術(shù)后6個月末臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評價標準 參考宋振聲等[4]研究，結(jié)合格拉斯哥評分制定療效評價標準：(1)良好：達到或接近正常人；(2)中殘：生活基本能夠自理，復(fù)雜活動需家屬協(xié)助完成；(3)重殘：日常生活基本依靠家屬協(xié)助完成；(4)植物生存：呈昏迷、去皮質(zhì)和去腦強直狀態(tài)；(5)死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 所有患者術(shù)后6個月末進行電話隨訪，無失訪病例。標準組術(shù)后6個月末良好率明顯高于常規(guī)組，病死率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)療效比較 [n(%)]

注：與常規(guī)組比較，①χ2=5.2000，①P=0.0226<0.05；②χ2=5.9924，②P=0.0144<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常規(guī)組發(fā)生再出血12例，癲癇6例，切口疝4例；標準組發(fā)生再出血6例，癲癇3例，切口疝1例。標準組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%，明顯低于常規(guī)組的33.85%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.9694，P<0.05)

3 討論

重度顱腦損傷合并廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫以及硬膜下出血患者，極易誘發(fā)急性顱壓升高而危及患者的生命安全，也是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因。因此，及時開展神經(jīng)外科手術(shù)有效降低顱壓是改善預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)額顳入路、顳頂入路或額下-翼點入路等骨瓣開顱減壓術(shù)能夠清除病變組織和血腫，但清除病變組織不夠徹底，且不完全術(shù)野暴露導(dǎo)致減壓不充分，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴重影響患者的預(yù)后[5]。

標準大骨瓣開顱減壓術(shù)在歐美國家是醫(yī)學(xué)界常用的一種開顱術(shù)式，其切口設(shè)計合理，開闊的術(shù)野更容易暴露病變組織和腦組織結(jié)構(gòu)，能夠清除超過95%的單側(cè)幕上血腫，且控制多個部位的撕裂出血和腦脊液滲漏效果確切，避免二次手術(shù)；能夠使腦組織獲得較大代償空間，緩沖高顱壓和改善腦灌注顯著，從而安全度過顱內(nèi)血腫危險期；短時間內(nèi)主動解除高顱壓和腦疝病理過程，能夠改善腦循環(huán)障礙，促進腦組織修復(fù)和改善預(yù)后；骨窗范圍的增大，且低位便于從顳葉底面減壓，咬除蝶骨嵴能夠促使側(cè)裂靜脈減壓完全，從而降低繼發(fā)血腫和腦水腫等風(fēng)險。同時，顳肌下去骨瓣減壓術(shù)還可以早期解除腦干受壓，避免術(shù)后腦疝形成，從而有效降低病死率、致殘率和改善預(yù)后。但是，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)要求在腦干未損傷前手術(shù)，而臨床腦疝形成4 h的患者效果欠佳。對于入院后病情進行性惡化患者可在顳部頭皮切口先做骨孔以降低顱壓[6]。術(shù)中，若腦組織沒有膨出，可選擇溫鹽水沖洗腦池以促進血性腦脊液排出，若膨出明顯或嚴重的患者，可切除額極或顳極減壓。本研究顯示標準組術(shù)后6個月末良好率(40.00%)明顯高于常規(guī)組(21.54%)，病死率(10.77%)明顯低于常規(guī)組(27.69%)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15.38%)明顯低于常規(guī)組(33.85%)，表明標準組在手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果確切，術(shù)野內(nèi)暴露病變組織和腦結(jié)構(gòu)充分，大范圍骨窗可充分降低顱內(nèi)高壓，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在降低致殘率、病死率和改善預(yù)后方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)，值得臨床繼續(xù)研究和進一步探討。

[1] 劉仍利,楊公利,孟凡鵬,等.改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷64例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8)：691-692.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：381.

[3] 韋立煌.標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型額顳部腦挫裂傷療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(6)：18-20.

[4] 宋振聲,李來華.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷52例臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17)：83-84.

[5] 黃金鐘,李亞松,黃雪珠.大骨瓣開顱個體化減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者的效果觀察[J].中國綜合臨床,2012,28(10)：1 084-1 086.

[6] 林寬,陳均昌,劉海生.標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(19)：67-69.

(收稿2013-08-12)

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1673-5110(2014)01-0078-02