王重韌 趙 明 徐 欣

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

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頸外動(dòng)脈超選擇栓塞在竇旁腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

王重韌 趙 明 徐 欣

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

目的 探討頸外動(dòng)脈超選擇栓塞在上矢狀竇旁腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析45例上矢狀竇旁腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)腫瘤大小及術(shù)前是否栓塞進(jìn)行分組，對(duì)各組間術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除程度進(jìn)行比較。結(jié)果 <4 cm的竇旁腫瘤，栓塞組與未栓塞組相比，平均失血量、手術(shù)全切率及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)于>4 cm的腫瘤，栓塞組較未栓塞組手術(shù)術(shù)中失血明顯減少(P<0.01)，全切率高，手術(shù)時(shí)間短。結(jié)論 術(shù)前頸外動(dòng)脈超選擇栓塞能明顯減少竇旁腫瘤術(shù)中出血，尤其是對(duì)較大腫瘤，術(shù)前頸外動(dòng)脈超選擇栓塞不但能明顯減少術(shù)中出血，還能有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性及全切率。

上矢狀竇；超選擇性栓塞；頸外動(dòng)脈；顱內(nèi)腫瘤

上矢狀竇旁是腦腫瘤的好發(fā)部位之一，最常見的為腦膜瘤，其次顱骨惡性瘤、頭皮惡性腫瘤也常在此處生長侵及顱骨和矢狀竇，由于腫瘤多供血豐富，且腫瘤多侵及顱骨及矢狀竇，術(shù)中出血較多且操作困難，容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至休克死亡。自2010-09—2013-03本科共收治竇旁腫瘤45例，術(shù)前均行血管造影術(shù)，其中27例給予術(shù)前頸外動(dòng)脈超選擇栓塞，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男21例，女24例；年齡16～61歲，平均43.7歲。按病理類型分類：腦膜瘤22例，血管外皮細(xì)胞瘤6例，漿細(xì)胞瘤4例，顱骨血管瘤3例，顱骨轉(zhuǎn)移瘤8例，頭皮鱗狀細(xì)胞癌2例；腫瘤最大徑<4 cm者18例，其中術(shù)前栓塞者7例(栓塞組)，未栓塞者11例(未栓塞組)，腫瘤最大徑>4 cm者27例，其中術(shù)前栓塞者20例(栓塞組)，未栓塞者7例(未栓塞組)。

1.2 血管造影及栓塞 患者局麻下行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘和造影導(dǎo)管，分別行頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈造影，了解腫瘤血供情況。然后根據(jù)頸外動(dòng)脈腫瘤供血情況，用4～5F導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}近端，先注射少量造影劑，確定導(dǎo)管位置及了解是否與顱內(nèi)動(dòng)脈吻合，將明膠海綿制成細(xì)末(250～750 μm微粒)與造影劑混合成懸液分次緩慢注入腫瘤供血?jiǎng)用}在DSA監(jiān)視栓塞情況，見造影劑流速變慢或有反流時(shí)即停止推注微粒，腫瘤染色明顯減少(或消失)為栓塞結(jié)果滿意。

1.3 手術(shù)方法 腦膜瘤取跨中線頭皮馬蹄形切口，根據(jù)腫瘤是否侵入矢狀竇取竇旁骨瓣或跨竇骨瓣，顯微鏡下將腫瘤全切，頭皮及顱骨的惡性腫瘤則應(yīng)將受侵的顱骨及硬膜一并切除，腫瘤未侵入矢狀竇者電凝灼燒基底硬膜，腫瘤侵入矢狀竇范圍較小者將竇內(nèi)腫瘤切除后進(jìn)行修補(bǔ)，腫瘤侵入矢狀竇范圍較廣者則根據(jù)腫瘤侵及矢狀竇的位置、竇腔是否完全堵塞以及側(cè)支引流靜脈狀態(tài)等考慮是否將受累的矢狀竇一并切除并用自體大隱靜脈移植重建矢狀竇。

2 結(jié)果

本組45例患者血管造影顯示腫瘤由單側(cè)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)分支供血12例，雙側(cè)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)分支供血13例，頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈分支雙重供血的20例(頸外動(dòng)脈供血為主15例和頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主5例)。栓塞后腫瘤染色明顯減輕者9例，染色消失者18例。<4 cm的竇旁腫瘤，與未栓塞組相比，栓塞組患者術(shù)中平均失血量、手術(shù)時(shí)間和腫瘤切除率均無明顯差異(P>0.05)，對(duì)于>4 cm的大型或巨大腫瘤，栓塞組患者術(shù)中平均失血量少，手術(shù)時(shí)間縮短，腫瘤全切率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組<4 cm腫瘤失血量、手術(shù)時(shí)間和腫瘤全切率比較

表2 2組>4 cm失血量、手術(shù)時(shí)間和腫瘤全切率比較

3 討論

腦血管造影是了解顱內(nèi)腫瘤血液供應(yīng)及回流方式最有效的方式。選擇性頸內(nèi)、外動(dòng)脈與椎動(dòng)脈造影有助于看清竇旁腫瘤的染色情況、供血來源、引流靜脈、靜脈竇受累情況、頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈間有無危險(xiǎn)吻合存在等，為術(shù)前是否需要進(jìn)一步栓塞治療及選擇栓塞途徑避開危險(xiǎn)吻合提供參考依據(jù)，同時(shí)也有助于術(shù)前制定矢狀竇的處理方案。

原則上講，血管造影顯示腫瘤以頸外動(dòng)脈供血為主，且腫瘤血供較為豐富的腫瘤都可行術(shù)前栓塞，尤其是對(duì)于失血耐受性較差的老年患者和小兒患者頸外動(dòng)脈供血支術(shù)前栓塞可作為手術(shù)的一項(xiàng)重要輔助措施。但對(duì)于以頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主、供血的頸外動(dòng)脈分支與頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈間有危險(xiǎn)吻合且超選擇插管導(dǎo)管無法避開危險(xiǎn)吻合者，術(shù)前栓塞往往會(huì)造成腦出血、腦梗死、頭皮壞死等，甚至危及生命[1]。Carlia等報(bào)道201例術(shù)前應(yīng)用明膠海綿微粒進(jìn)行栓塞的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%,2例因顱內(nèi)出血死亡[2]。本組45例造影患者中，5例以頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主，3例頸外動(dòng)脈分支與頸內(nèi)動(dòng)脈有危險(xiǎn)吻合，均未行血管栓塞，術(shù)前大量備血直接選擇手術(shù)。余27例術(shù)前栓塞患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)道栓塞后應(yīng)至少延遲1 d以上再行腫瘤切除術(shù)[3]，一般間隔3～7 d，3 d以后腫瘤組織內(nèi)部血運(yùn)減少而至壞死，尤其是較大腫瘤，栓塞后腫瘤體積可有所減小，瘤體變軟，血管雜音消失。而栓塞與手術(shù)間隔超過7 d明膠海綿開始吸收，即使頸外動(dòng)脈大分支被栓塞，血管仍可再通。本組中2例患者栓塞后3 d即再次出現(xiàn)瘤體變大、瘤體變硬的現(xiàn)象，再次血管造影證實(shí)血管再通，給予二次栓塞后行手術(shù)治療。故栓塞后仍應(yīng)積極觀察腫瘤變化情況，必要時(shí)再次給予血管造影及早發(fā)現(xiàn)血管再通的發(fā)生。栓塞后術(shù)中可見腫瘤出血明顯減少，瘤體質(zhì)地較軟，局部可見壞死組織及血管。

術(shù)前超選擇性頸外動(dòng)脈栓塞適合應(yīng)用于頸外動(dòng)脈供血為主的顱底腫瘤及頜面部腫瘤及血管畸形的手術(shù)中，栓塞后術(shù)中出血明顯減少[4-5]。小型腫瘤由于位置表淺，與矢狀竇粘連較輕、血管造影顯示供血?jiǎng)用}單一，分支較少，大多無需進(jìn)行血管栓塞，術(shù)中可先離斷腫瘤基底，而后再行腫瘤切除，栓塞組與未栓塞組相比，出血量有所減少，但2組無明顯差異，手術(shù)時(shí)間和腫瘤切除率亦無明顯差異。Bendszus等對(duì)60例平均體積<30 cm3的腦膜瘤術(shù)前栓塞和未栓塞2組比較：出血量分別為636 mL和646 mL,2組無明顯差異[6]，與本研究結(jié)果相似。對(duì)于體積較大的腫瘤，血管造影顯示，參與腫瘤供血的頸外動(dòng)脈分支較多(顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈和枕動(dòng)脈)，部分可雙側(cè)頸外動(dòng)脈供血或頸外、頸內(nèi)雙重供血，腫瘤血供極其豐富，此時(shí)栓塞后術(shù)中出血量則明顯減少，術(shù)中視野清晰，手術(shù)時(shí)間和腫瘤全切率也明顯優(yōu)于未栓塞組。本組27例大型竇旁腫瘤患者，栓塞組20例，未栓塞組7例，術(shù)中平均失血量分別為 524 mL、766 mL；由此可見，腫瘤大小是術(shù)前是否行頸外動(dòng)脈栓塞的重要指標(biāo)之一。

總之，術(shù)前血管造影能清晰地顯示竇旁腫瘤血液供應(yīng)及回流的情況，為術(shù)前是否需要進(jìn)一步栓塞提供依據(jù)，對(duì)于腫瘤體積>4 cm的竇旁腫瘤，術(shù)前栓塞有助于減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)切除率，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿2013-10-20)

Application value of the super-selective external carotid artery embolization in the parasagittal tumor resection

WangZhongren,ZhaoMing,XuXin

DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China

Objective To explore the application value of super-selective external carotid artery embolization in parasagittal tumor resection.Methods The clinical data of 45 patients with parasagittal tumor were analysed retrospectively , intraoperative bleeding volume, surgical time and the rate of total resection were compared among groups set according to tumor size and whether preoperative embolization.Results In less than 4cm tumor group, the blood loss, the rate of total resection operation and operation duration all had no significant difference between two groups(P>0.05), But in more than 4cm tumor group, there were all significant difference in intraoperative bleeding volume, operation duration and the rate of total resection between two groups(allP<0.05).Conclusion Preoperative external carotid artery super-selective embolization can reduce the intraoperative bleeding, especially for larger tumors, and it can also effectively reduce the operation duration, increase the rate of total resection and improve the operation safety.

Superior sagittal sinus; Super-selective embolization; External carotid artery; Intracranial tumor

R739.41

A

1673-5110(2014)01-0033-02