王波+武亞娟+侯勇

[摘要] 目的 探討帶線錨釘在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2009年1月~2013年12月收治的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者11例，男7例，女4例；平均年齡（24.8±6.5）歲；均實(shí)施帶線錨釘手術(shù)解剖重建外側(cè)韌帶，術(shù)后隨訪3~12個(gè)月，采用改良美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）足踝評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 改良AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)6例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為81.82%。術(shù)后3個(gè)月改良AOFAS足踝評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05或P<0.01）；術(shù)后距骨傾斜角度、距骨移位距離、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均小于術(shù)前（P<0.01）。結(jié)論 帶線錨釘解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶能恢復(fù)韌帶穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣適用。

[關(guān)鍵詞] 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定；帶線錨釘；韌帶；重建

[中圖分類號(hào)] R687.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0014-03

With wire anchors application in the ligament reconstruction of 11 patients with chronic lateral ankle instability

WANG Bo WU Yajuan HOU Yong

Huainan Xinhua Yiliaojituan Xinhua Hospital of Huainan in Anhui Province，Huainan 232052，China

[Abstract] Objective To investigate the value of with wire anchors in the treatment of cable anchors with chronic lateral ankle instability. Methods Selected 11 patients with chronic lateral ankle instability from January 2009 to December 2012，7 males and 4 females，average age were（24.8±6.5） years，all implemented with wire anchors surgery to anatomical reconstruction lateral ligaments，follow-up of 3 to 12 months postoperative，used a modified American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS） scale to evaluate ankle function. Results Modified AOFAS ankle score excellent in 6 cases，good in 3 cases， fine in 1 case， poor in 1 case，good rate was 81.82%.AOFAS ankle scores were higher than preoperative after 3 months（P<0.05 or P<0.01）; postoperative talar tilt angle，talar shift distance，ankle medial joint space was less than before（P<0.01）. Conclusion With wire anchors application in the anatomical reconstruction of lateral ankle ligaments，the ligaments can restore the stability of the ankle， joint function recovered well， worthy of promotion apply.

[Key words] Chronic lateral ankle instability; Belt line anchors; Ligament; Reconstruction

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重及運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)，也是運(yùn)動(dòng)中最容易扭傷的關(guān)節(jié)，常伴有外側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為，對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者，一經(jīng)確診即應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，以重建外側(cè)韌帶[1]。帶線錨釘是近年研發(fā)的軟組織連接技術(shù)，其通過(guò)縫線將分離的軟組織固定在骨組織中，重建軟組織及局部關(guān)節(jié)功能。因帶線錨釘具有創(chuàng)傷小、刺激少、抓持牢固等優(yōu)點(diǎn)而在肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)中廣泛適用。近年帶線錨釘用于踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)的報(bào)道也逐漸增多。本文對(duì)11例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者采用帶線錨釘治療，外側(cè)韌帶恢復(fù)顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

11例均為2009年1月~2013年12月到本院治療的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，均符合《實(shí)用骨科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男7例，女4例；年齡21~54歲，平均（24.8±6.5）歲；11例均有明確的踝關(guān)節(jié)扭傷史，7例內(nèi)翻傷，3例旋后傷，1例不詳；受傷至手術(shù)時(shí)間8個(gè)月~15年，平均（2.8±0.6）年；患肢：左側(cè)4例，右側(cè)7例； 臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)腫痛11例，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛8例，跛行4例，交索感3例，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性11例，內(nèi)翻試驗(yàn)陽(yáng)性7例。5例接受過(guò)支具或石膏固定等保守治療，其余6例未接受過(guò)治療。11例患者在入本院前均接受了2~3個(gè)月的保守治療，療效不佳，并經(jīng)X線片、CT檢查具備手術(shù)指征后實(shí)施手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

11例患者在排除手術(shù)禁忌證后即實(shí)施帶線縫合錨釘（商品名：雙固定螺釘系統(tǒng)，規(guī)格型號(hào)：72200752，美國(guó)Smith and nephew公司生產(chǎn)，批號(hào)：L50439784）手術(shù)解剖重建外側(cè)韌帶。

11例患者均實(shí)施硬膜外麻醉，患者取平臥位，床向健側(cè)偏斜，用碘酒、酒精消毒皮膚，常規(guī)鋪巾，均采用橡皮帶驅(qū)血后，止血帶加壓，壓力60 kPa，時(shí)間90 min。采用外踝前下方弧形切口，在下踝部從前至后傾斜打孔，保證踝部90°背伸輕度外翻，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)；沿腓骨干前緣無(wú)遠(yuǎn)端延伸，向前略呈弧形跨越踝關(guān)節(jié)至第5跖骨基底處，逐層切開皮膚皮下組織；4例有血腫的患者先清除韌帶血腫，并切除失活韌帶；4例伴有骨折及關(guān)節(jié)脫位的患者，先進(jìn)行解剖復(fù)位。在外踝后下顯露腓骨短肌肌腱，沿肌腱上下鈍性分離，采用取腱器套住肌腱盡可能往近端分離并離斷，將跟骨外側(cè)壁與腓韌帶止點(diǎn)處處理成粗糙面，保留第五掌骨底止點(diǎn)。用帶線縫合錨釘（直徑為0.5 mm）收緊縫合，固定腓骨短肌腱近端于跟骨跟腓韌帶止點(diǎn)處，另距骨頸處3.5 mm縫合錨釘，固定腓骨短肌于骨頸處外踝后方。腓骨尖骨膜下剝離，并處理成粗糙面，銳性游離骨膜瓣及跟腓韌帶，用帶線縫合錨釘（直徑3.5 mm）收緊縫合于腓骨尖端骨面；重復(fù)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)為陰性，內(nèi)翻、屈伸受限均得到糾正為宜。本組3例此時(shí)內(nèi)翻試驗(yàn)仍陽(yáng)性，提示跟腓韌帶張力差，根據(jù)跟腓韌帶瘢痕化及與關(guān)節(jié)囊黏連情況，2例將韌帶體部切斷直接重疊縫合，1例沿用上述距腓前韌帶修復(fù)止點(diǎn)重建的手術(shù)方法，于跟骨附著點(diǎn)處打入骨錨釘。隨后松開止血帶充分止血，并用生理鹽水沖洗傷口；清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊腓骨肌鞘，逐層閉合傷口，常規(guī)放置引流管，棉墊加壓包扎。

術(shù)后用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于外翻中立位狀態(tài)下。拆線后石膏托更換為U型石膏，踝關(guān)節(jié)仍保持外翻中立位。術(shù)后鼓勵(lì)患者多進(jìn)行足趾活動(dòng)，術(shù)后3周開始帶石膏進(jìn)行適量負(fù)重行走；4周后可將石膏取下改為佩戴護(hù)踝行走，活動(dòng)后進(jìn)行30 min的冰敷；6周后可開始逐步進(jìn)行完全負(fù)重行走；12~16周后開始恢復(fù)正常活動(dòng)，但注意避免高強(qiáng)度負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后11例患者隨訪3~12個(gè)月，平均隨訪（8.5±2.4）個(gè)月。近期每3個(gè)月復(fù)查一次，觀察韌帶情況。術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月采用改良美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（American orthopedicfoot and ankle society，AOFAS）足踝評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能；同時(shí)應(yīng)力X射線下測(cè)量踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、距骨外翻角度、距骨前移距離變化，并進(jìn)行抽屈試驗(yàn)。

1.4 改良AOFAS足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]

包括外側(cè)韌帶穩(wěn)定性功能、行走能力、活動(dòng)范圍、后足內(nèi)、外翻、步態(tài)異常、力線、疼痛等指標(biāo)，總分100分，>90分為優(yōu)；80~89分為良；70~79分為可，<70分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

11例患者術(shù)后韌帶均得以重建，2例因不配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，韌帶修復(fù)不良。改良AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)6例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為81.82%。術(shù)后3個(gè)月改良AOFAS足踝評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。

術(shù)后12個(gè)月抽屜試驗(yàn)陰性，X線片下內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性，1例患者主訴距下關(guān)節(jié)外有輕微疼痛，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后X線片下的應(yīng)力位置距骨傾斜角度、抽屜試驗(yàn)距骨移位距離、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均小于術(shù)前（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后距骨傾斜角度、距骨移位距離及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比較 （x±s，n=11）

3討論

踝關(guān)節(jié)損傷是臨床常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷。臨床對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷的治療存在較大爭(zhēng)議。多數(shù)患者實(shí)施保守治療即可獲得滿意療效，但仍有20%~40%的患者保守治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛、僵硬，使踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，進(jìn)而導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。莊明等[5]研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后，其運(yùn)動(dòng)感受器會(huì)保護(hù)性反饋減少踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，這保證了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但同時(shí)也限制了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。此外韌帶損傷的劇烈疼痛也會(huì)限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并增加了踝關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性。臨床對(duì)于韌帶的不完全損傷或完全撕裂多主張手術(shù)治療，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者，一經(jīng)確診即應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，以重建外側(cè)韌帶，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法主要分為非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)與解剖學(xué)韌帶修復(fù)術(shù)兩種。 將移位肌腱與踝關(guān)節(jié)骨組織連接的絲線對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重建起著關(guān)鍵作用。非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)主要采用鋼絲或絲線將移位肌腱或其他替代物固定于骨組織中重建韌帶，但固定多不牢靠，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能丟失。解剖學(xué)韌帶修復(fù)術(shù)主要是直接修補(bǔ)或重疊縫合損傷韌帶，同時(shí)還利用關(guān)節(jié)囊、骨膜等結(jié)構(gòu)進(jìn)行加強(qiáng)。在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性方面兩者效果相似，但前者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、副損傷大、并發(fā)癥多，因此越來(lái)越多的人選擇解剖學(xué)韌帶修復(fù)手術(shù)。帶線錨釘是一種連接、固定軟組織與骨組織的新技術(shù)，其最先在肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)中應(yīng)用。隨著帶線錨釘技術(shù)的研究及發(fā)展，其用于踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)的報(bào)道逐漸增多，本研究探討了11例患者均采用帶線錨釘重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的情況。

帶線錨釘采用高低雙重螺紋設(shè)計(jì)，可起到雙重?cái)D壓作用，可獲得理想的固定和強(qiáng)大的抗拔能力。Jung等[6]進(jìn)行的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的抗拔能力是普通鋼絲的2.3倍，對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者同樣適用。本組2例>50歲的患者伴有輕微骨質(zhì)疏松，帶線錨釘術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。Briggs 等[7]研究報(bào)道，將一枚錨釘擰入距腓前韌帶和跟腓韌帶的解剖止點(diǎn)，使重建后韌帶走形與原韌帶走形相似，有利于增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定性。其治療的17例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者中，術(shù)后AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)良率為82.35%，高于將錨釘固定在距腓前韌帶或跟腓韌帶的74.32%（P<0.05）。本組效仿Briggs 的方法將一枚螺釘擰入距腓前韌帶和跟腓韌帶的解剖止點(diǎn)上，可同時(shí)修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶，AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)良率為81.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。同時(shí)術(shù)后X射線片下的應(yīng)力位置距骨傾斜角度、抽屜試驗(yàn)距骨移位距離均小于術(shù)前（P<0.01），證實(shí)帶線錨釘可增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

Mutsaerts等[8]研究報(bào)道，縫合錨尾端連接的尾線拉力較大，可承受50磅以上的拉伸力，其不僅有利于修復(fù)韌帶的連續(xù)性，還為韌帶的愈合創(chuàng)造了有利條件由于錨釘體積較小，擰入后釘尾不會(huì)露在骨質(zhì)外側(cè)，可完全埋入骨組織內(nèi)，對(duì)軟組織及肌腱造成的損傷較小。同時(shí)錨釘高強(qiáng)度的縫合線能將外側(cè)副韌帶收緊并編織縫合，并固定在原位，恢復(fù)其原解剖對(duì)合關(guān)系，使損傷的韌帶因此獲得巨大的支撐力量，恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，對(duì)于損傷韌帶的康復(fù)及術(shù)后踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練非常有益[9，10]。Rammelt等[11]研究發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，術(shù)后3周X線片顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶初步修復(fù)后即可進(jìn)行適量負(fù)重行走，并隨著韌帶強(qiáng)度的恢復(fù)增加訓(xùn)練量。筆者認(rèn)為，韌帶延續(xù)性及張力的重塑需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，逐漸增加應(yīng)力刺激可促進(jìn)韌帶力學(xué)強(qiáng)度恢復(fù)。本組中術(shù)后3 d即鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患肢局部血運(yùn)。術(shù)后3周韌帶已初步愈合，但并不牢靠，可進(jìn)行少量的負(fù)重訓(xùn)練。4周后韌帶的強(qiáng)度基本恢復(fù)，可將石膏取下行走，但要注意佩戴護(hù)踝以保護(hù)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后6周外側(cè)韌帶的延續(xù)性及張力基本恢復(fù)，可進(jìn)行完全負(fù)重行走。2例因不配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，韌帶修復(fù)不良。11例患者術(shù)后外側(cè)韌帶穩(wěn)定性功能、行走能力、活動(dòng)范圍、后足內(nèi)、外翻、步態(tài)異常、力線、疼痛等評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05或P<0.01），證實(shí)帶線錨釘治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷療效顯著，輔之以康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，帶線錨釘解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶能恢復(fù)韌帶穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣適用。

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（收稿日期：2014-03-18）

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（收稿日期：2014-03-18）