陳冬冬 李玉見 張成明

[摘要] 目的 探討體位對(duì)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響。 方法 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期剖宮產(chǎn)100例，隨機(jī)分為左側(cè)臥組（L組）及右側(cè)臥組（R組），各50例， L2～3穿刺，重比重羅哌卡因15mg腰麻，調(diào)節(jié)上至平面至T6～8，觀察肌肉松弛程度，術(shù)中疼痛程度為有效性比較，記錄血壓下降程度、惡心嘔吐及呼吸窘迫感等副作用為安全性比較。 結(jié)果 L組較R組肌肉松弛程度好，鎮(zhèn)痛效果佳，血壓下降例數(shù)、惡心嘔吐及呼吸窘迫感均少。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)硬腰聯(lián)合麻醉左側(cè)臥穿刺較右側(cè)臥位更安全有效。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；體位；有效性；安全性

[中圖分類號(hào)] R614???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-105-03

Puncture position on effects of combined spinal and epidural anesthesia (CSEA) for cesarean delivery

CHEN?Dongdong1??LI?Yujian1??ZHANG?Chengming1,2

1.Department of Anaesthesiolog of Weifang Medical Univesity,Weifang 261053,China;2.The Affiliated Hospital of Weifang Medical Univesity,Weifang 261031,China

[Abstract] Objective To discuss the position effect of CSEA for Cesarean section. Methods 100 cases undergoing elective Cesarean Section in the affiliated hospital of Weifang Medical Univesity were randomly divided into the left side group (group L) and the right side group (group R ), each 50 cases, all cases punctured in L2-3,injected the heavy proportion of ropivacaine 15mg,and regulated the block level of T6-8,Recorded the degree of muscle relaxation,intraoperative pain degree for comparative effectiveness, vomiting and respiratory distress,measured the blood pressure. Results The muscle relaxation and analgesia of group L was better than group R,the drop of BP,vomiting and respiratory distress were less. Conclusion Left side Position of Combined Spinal and epidural anesthesia for Cesarean Section is more safe and effective than right side.

[Key words] CSEA;Cesarean delivery;Position;Effectiveness;Security

腰硬聯(lián)合麻醉，起效快，麻醉藥用量小，阻滯完善，效果確切，對(duì)循環(huán)干擾相對(duì)較小，可行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，且麻醉時(shí)間不受限制，同時(shí)也減少了腰麻后頭痛發(fā)生率，備受麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師喜愛，但腰麻帶來(lái)的血壓降低，甚至引發(fā)仰臥位綜合征，出現(xiàn)產(chǎn)婦惡心嘔吐及可能引發(fā)胎兒窘迫[1-2]，文獻(xiàn)報(bào)道體位左側(cè)抬高可以有效減少仰臥位綜合征的發(fā)生，本研究就穿刺體位對(duì)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年11月～2013年2月收治非急診剖宮產(chǎn)患者100例進(jìn)行硬腰聯(lián)合麻醉效果的影響，報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

病例選擇濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年11月～2013年2月收治非急診剖宮產(chǎn)患者100例，ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，無(wú)產(chǎn)科合并癥，2周內(nèi)無(wú)服用任何藥物。

已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證同意并患者家屬知情，用信封分組方法隨機(jī)分為兩組，隨機(jī)分為左側(cè)臥組（L組）及右側(cè)臥組（R組），各50例。

1.2?方法

所有患者術(shù)前6h禁飲食；術(shù)前30min進(jìn)行阿托品0.5mg肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓，心率，血氧飽和度，以25mL/（kg·h）乳酸鈉林格氏液靜脈補(bǔ)液。L組采用左側(cè)臥，R組采用右側(cè)臥，弓背屈膝，常規(guī)消毒，鋪巾，L2～3間隙穿刺，0.5%利多卡因5mL局部麻醉，后破皮針刺破皮膚0.5cm，再穿刺針穿刺至硬膜外腔，出現(xiàn)負(fù)壓或落空感，且注水無(wú)阻力確認(rèn)。在硬膜外穿刺針內(nèi)置入腰麻針，緩慢進(jìn)針，有突破感后，見腦脊液流出，給予10%GS 1mL和0.75%鹽酸羅哌卡因（耐樂(lè)品，阿斯利康生產(chǎn)，批號(hào)ML2147）2mL，45s內(nèi)注入，留置硬膜外導(dǎo)管，為腹部?jī)蓚?cè)阻滯平面相同，迅速翻身調(diào)節(jié)平面，L組采用左側(cè)抬高30°，R組采用右側(cè)臥抬高30°，直至調(diào)節(jié)上至平面至T6～8即可手術(shù)。出現(xiàn)收縮壓下降30%給予麻黃堿10mg靜推，手術(shù)均采取橫切口。

1.3?觀察指標(biāo)

1.3.1?效果比較?產(chǎn)婦疼痛程度采用VAS評(píng)分：VAS評(píng)分0～2分為切口完全無(wú)疼痛， 3～4分為有時(shí)切口輕度疼痛，5～6分為切口疼痛劇烈，大于7分為無(wú)效。

產(chǎn)婦腹部肌肉松弛程度評(píng)定：產(chǎn)科醫(yī)師鈍性分離腹壁肌肉力量（牛頓）兩側(cè)之和作為效果指標(biāo)。

1.3.2?安全性比較?記錄血壓下降程度、惡心嘔吐及呼吸窘迫感等副作用為安全性比較。血壓下降例數(shù)：收縮壓下降的基礎(chǔ)值超過(guò)20%。惡心嘔吐次數(shù)。呼吸窘迫感：患者自述胸悶感。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SAS9.02e統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、坐高、宮高、術(shù)前血壓、心率及嬰兒體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2?效果觀察

VSA比較：L組較R組明顯低（P＜0.01）。肌肉松弛程度比較：L組較R組明顯用力?。≒＜0.01）。

2.3?安全性比較

L組與R組相比血壓下降出現(xiàn)例數(shù)少、惡心嘔吐例數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種不同穿刺體位對(duì)麻醉效果的影響見表1。

表1??不同穿刺體位對(duì)麻醉效果的影響（n=50）

組別 VSA 肌肉松弛程度

（N） 血壓下降例數(shù) 惡心嘔吐例數(shù)

R組 3.50±0.61 55.9±9.3 18 17

L組 1.04±0.42 18.1±4.9 4 2

t/x2 3.117 12.052 3.96 4.62

3?討論

腰硬聯(lián)合麻醉自上世紀(jì)末在我國(guó)開始推廣以來(lái)，現(xiàn)技術(shù)已經(jīng)十分成熟，廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)作為下腹部手術(shù)常見的一類，也廣泛使用此種麻醉方式。整體上由于腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，肌松效果及鎮(zhèn)痛效果是硬膜外麻醉無(wú)法比擬的，特別是在胎兒窘迫的急診手術(shù)時(shí)，能夠節(jié)省時(shí)間，贏得胎兒平安，但作為擇期手術(shù)，其帶來(lái)的并發(fā)癥也悄然引起關(guān)注[4-5]。

影響麻醉平面的因素有很多，包括推注局麻藥的速度、方向、容量、濃度及患者的體型、身高和腰椎間隙的選擇、產(chǎn)婦的體位等多種因素。本研究從穿刺體位對(duì)剖宮產(chǎn)硬腰聯(lián)合麻醉效果進(jìn)行觀察，在研究的過(guò)程中盡量使其他影響麻醉平面的因素保持一致。

由于產(chǎn)婦妊娠生理變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、腹腔壓力及椎管解剖位置的影響，椎管內(nèi)阻滯平面必須合理選擇，使其既能保證麻醉效果，又能最大可能的減少不良反應(yīng)及對(duì)產(chǎn)后子宮收縮的抑制作用。子宮、陰道等內(nèi)生殖器的神經(jīng)分別起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，腹腔上部?jī)?nèi)臟器官主要有腹腔叢T6～12發(fā)出的神經(jīng)來(lái)支配[6]，所以要較好的來(lái)減輕剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)腹膜及腸等的牽拉刺激，麻醉平面需接近T6水平。腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)主要改變是低血壓，而低血壓的發(fā)生率與穿刺體位密切相關(guān)[6-7]。嚴(yán)重低血壓會(huì)影響產(chǎn)婦心腦血液供應(yīng)，通過(guò)大腦皮質(zhì)引起惡心、嘔吐。它不僅危及母體安全，而且可導(dǎo)致胎盤低灌注而危及胎兒[8-9]。

本研究表明選擇右側(cè)臥位穿刺較左側(cè)臥位穿刺血壓下降例數(shù)少，原因可能有三條，一是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯造成下肢血管擴(kuò)張，下肢肌張力降低引發(fā)血容量相對(duì)不足，致使血壓下降，進(jìn)而誘發(fā)惡心嘔吐；二是產(chǎn)婦翻身時(shí)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔壓力波動(dòng)易致腰麻藥分布失控，使麻醉平面過(guò)高和過(guò)廣[10]；三是由于兩組均采用重比重液，蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢后，要向相反方向傾斜，已達(dá)到兩側(cè)平面上升高度一致，由于左側(cè)臥位穿刺后需左側(cè)抬高來(lái)調(diào)節(jié)平面，這樣造成巨大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致下半身血液不能回流到心臟，二者均使大量血液儲(chǔ)留在下半身容量血管內(nèi)不能參與有效循環(huán)，后負(fù)荷嚴(yán)重不足導(dǎo)致心臟射血減少[11]。同時(shí)為追求左側(cè)平面達(dá)T8以上，而出現(xiàn)右側(cè)平面相對(duì)偏高，出現(xiàn)呼吸窘迫感。由于左側(cè)臥位穿刺組穿刺后左側(cè)抬高可能引起如仰臥位綜合征等并發(fā)癥，因此常在患者出現(xiàn)不適時(shí)采取平臥或托舉子宮等方式緩解，出現(xiàn)兩側(cè)平面阻滯不同，常出現(xiàn)左側(cè)阻滯不完善，出現(xiàn)疼痛及肌松效果差。

因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉提出曾經(jīng)研究藥物、擴(kuò)容等治療措施[12-15]，但在針對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥處理上，根據(jù)其特殊性盡量選用右側(cè)臥位更佳。

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（收稿日期：2014-02-25）