王帶兵

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.36

摘 要 目的：探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在并發(fā)癥的影響及原因分析和處理方法。方法：2012年3月-2014年4月收治肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者30例，進(jìn)行鎖骨鉤鋼板治療，并且對(duì)并發(fā)癥及其后期的護(hù)理做總結(jié)分析。結(jié)果：30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者全部修復(fù)肩鎖韌帶，為了更加有利地使用正確的方法，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)外展僅60°，肩關(guān)節(jié)功能Herscovici標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)。結(jié)論：為了達(dá)到良好的治療效果，鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主要針對(duì)性的手術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少。在整個(gè)康復(fù)過程中，醫(yī)生要嚴(yán)格地掌握手術(shù)內(nèi)固定適應(yīng)證和科學(xué)的使用鋼板，并且監(jiān)督患者康復(fù)后的功能訓(xùn)練。在整個(gè)恢復(fù)過程中，間斷性的護(hù)理治療是必不可少的，與患者和家屬時(shí)常保持溝通交流是及時(shí)治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；并發(fā)癥

Analysis of clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation

Wang Daibing

Sanjing Street Community Health Service Center of Xinbei District，Changzhou City，Jiangsu 213022

Abstract Objective：To explore the influence and analysis of the causes and treatment methods of clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation with complications.Methods：30 cases with the acromioclavicular joint dislocation and distal clavicular fracture were selected from March 2012 to April 2014.They were treated with clavicular hook plate，and we summarized and analyzed the complications and late nursing.Results：In 30 cases with the acromioclavicular joint dislocation and distal clavicular fracture，acromioclavicular ligament was completely restored.In order to be more advantageous to use the right method，we used the clavicular hook plate for treatment of acromioclavicular joint dislocation.The activity of the shoulder joint abduction was only 60 degrees.The Herscovici standard of function of the shoulder joint was optimal.Conclusion：In order to achieve a good therapeutic effect，clavicular hook plate is mainly targeted for operation in the treatment of trauma around acromioclavicular joint.Shoulder function recovery is fast.The excellent and good rate is high.The complication is few，In fact，in the rehabilitation process of the patients，the doctor should strictly control the disease and the scientific use of plate to adapt to the operation，and give supervision of function training of patients after rehabilitation.In the restoration process of continuous treatment，discontinuous nursing is essential，and more communication with the patient and family is the key to timely treatment.

Key words Dislocation of the acromioclavicular joint；Clavicular hook plate；Complication

肩鎖關(guān)節(jié)脫位占肩部損傷的12%左右，局部疼痛、腫脹及壓痛為臨床中主要癥狀表現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板治療針對(duì)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂患者，病癥的嚴(yán)重?fù)p傷及病情發(fā)展，導(dǎo)致在后期的整個(gè)康復(fù)過程中，必須嚴(yán)格地要求醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)。在為期2年的康復(fù)訓(xùn)練治療過程中，鎖骨鉤鋼板治療得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，現(xiàn)如今成為主流的治療肩鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷手術(shù)。本研究對(duì)患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥的30例患者進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

資料與方法

本組患者30例，男12例，女18例，年齡18～65歲，平均45歲。左側(cè)14例，右側(cè)16例。受傷原因：主要以意外傷害為主，其中包括摔傷11例，交通事故13例，物體砸傷4例，運(yùn)動(dòng)受傷2例。受傷平均5～8天。為了更好地區(qū)分，把這30例患者平均分布，根據(jù)病癥的不同表現(xiàn)采取克氏針、螺釘、克氏針張力帶鎖骨鉤鋼板治療的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以作對(duì)比觀察。

方法：患者取平仰臥體位，為了減輕患者痛苦，應(yīng)該將肩部墊高20～300 cm，常規(guī)鋪巾消毒，采用全身麻醉或者臂叢、臂叢加頸叢麻醉，逐層切開皮膚、皮下、部分斜方肌及三角肌，沿鎖骨外端并繞過肩峰做切口，長(zhǎng)8～9 cm，止血進(jìn)入。在臨床針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，首先必須清理斷端后復(fù)位骨折將上臂往上推。同時(shí)向下壓鎖骨外端，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，剪除多余的克氏針，將遠(yuǎn)端彎成鉤狀埋入皮下，以防克氏針發(fā)生移位、滑脫，再將斜方肌和三角肌邊緣在鎖骨及肩峰處褥式縫合，最后縫合皮膚。患者可以活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查鋼板固定是否牢固可靠、是否影響肩關(guān)節(jié)外展及上舉功能、正常后再修復(fù)肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶，重疊縫合三角肌和斜方肌。在傷后1周內(nèi)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶斷端間尚未形成瘢痕組織阻礙對(duì)合，只需清除瘀血塊，直視下對(duì)合整齊則可，術(shù)后用三角巾懸吊傷肢4～6周。針對(duì)病癥的不同反應(yīng)，可以在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期門診復(fù)診X線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6月內(nèi)取出鉤鋼板，骨折愈合后一般1年以上取出內(nèi)固定，來檢測(cè)患者恢復(fù)情況。

結(jié) 果

復(fù)查是病癥治療的主要方向，所以對(duì)本組30例患者均得到隨訪，時(shí)間2012年3月-2014年4月，在為期2年的時(shí)間，所有的患者未發(fā)生感染，在間斷性的復(fù)查診斷過程中，患者均無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂。

根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行功能評(píng)定：27例優(yōu)，肩關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常；2例良，肩關(guān)節(jié)稍有輕微疼痛，1例遺留肩關(guān)節(jié)上舉功能輕度障礙，日常工作稍微重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外展45～90°，外展肌力3級(jí)。在鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

通過對(duì)病癥體征觀察，出現(xiàn)了不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛反應(yīng)，主要表現(xiàn)在活動(dòng)中有響聲，而采取鎖骨鉤鋼板治療之后，患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等，X線片復(fù)查，骨折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定，并且后期通過康復(fù)和鍛煉等日常正規(guī)的行為，并發(fā)癥消失，患肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)響聲減緩消失，并且經(jīng)活動(dòng)外展僅60°。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)病癥表現(xiàn)和部位分型：肩鎖關(guān)節(jié)解剖由鎖骨肩峰端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，細(xì)長(zhǎng)鎖骨干架于胸骨柄與肩峰之間，呈“S”形，整體形狀呈圓形，遠(yuǎn)端就像是長(zhǎng)方形的扁平狀[2]。肩鎖關(guān)節(jié)病癥表現(xiàn)主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊薄弱，關(guān)節(jié)囊增厚部分為肩鎖韌帶，有三角肌和斜方肌附著，鎖骨體部與肩峰端交界處最為狹窄，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力阻力，如果長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限、體力支撐、重物擠壓就會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個(gè)方向的移動(dòng)[3]。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶或鎖骨外側(cè)骨折的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。根據(jù)病癥的不同影響，可以有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動(dòng)的內(nèi)環(huán)境下修復(fù)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)又能保留關(guān)節(jié)的功能，有助于早期的功能恢復(fù)[4]。

從30例患者程度不同的研究分析來看，肩鎖關(guān)節(jié)病癥的損傷機(jī)制是患肩著地，上臂內(nèi)收，暴力向下作用于肩鎖關(guān)節(jié)，所以針對(duì)不同情況的影響，可將并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分3度：①Ⅰ度，主要表現(xiàn)肩鎖韌帶扭傷；②Ⅱ度，因?yàn)殚L(zhǎng)期病癥延緩治療的影響，肩鎖韌帶斷裂，鎖骨肩峰端前后方向不穩(wěn)；③Ⅲ度，患肩及上肢下沉，三角肌、斜方肌附著處，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂，鎖骨肩峰端高聳。

鎖骨鉤鋼板相關(guān)原理、優(yōu)點(diǎn)及其并發(fā)癥的分析：本組11例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛、以活動(dòng)時(shí)明顯，以病癥來看，肩痛、彈響、異物感是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定最常見并發(fā)癥，尤其是做外展或上舉動(dòng)作時(shí)。從臨床觀察和患者的術(shù)后表現(xiàn)來看，鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)在主要病理表現(xiàn)上，針對(duì)是否符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性的方向，并且通過間斷性的護(hù)理流程，使得通過肩峰下的鎖骨和鎖骨遠(yuǎn)端的部位固定，成為一個(gè)杠桿原理，這樣就能使主要的發(fā)病部位保持平衡，長(zhǎng)時(shí)間因?yàn)榛顒?dòng)受阻導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)和穩(wěn)定的壓力，不讓鎖骨遠(yuǎn)端向上脫位。其實(shí)鎖骨鉤鋼板相關(guān)原理的優(yōu)點(diǎn)就是以鋼板和鎖骨的固定螺絲釘為支點(diǎn)，通過在肩胛骨和鎖骨之間建立動(dòng)態(tài)連接帶，這樣就可以在固定肩關(guān)節(jié)上下方活動(dòng)后成為一個(gè)穩(wěn)定的支點(diǎn)，不論是否長(zhǎng)久，都能達(dá)到愈合。

但是，也存在一些負(fù)面影響，因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對(duì)肩峰向上的壓力過大而引起或鎖骨遠(yuǎn)端下壓與骨膜間壓力過大，局部摩擦形成介質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛感，這樣就產(chǎn)生了并發(fā)癥，造成肩關(guān)節(jié)外展發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛。患者在取出鉤鋼板之后，通常都存在肩峰部位疼痛加重，這樣就是鋼板尖端鉤部占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力。其實(shí)在臨床中也產(chǎn)生很多誤區(qū)，以為是骨折斷裂鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊，衡固態(tài)病癥的長(zhǎng)期發(fā)展，才能讓身體支撐肩關(guān)節(jié)達(dá)到平衡。如果內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，過分地依靠外力，這樣就不能早日進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，所以在此基礎(chǔ)上需要配合醫(yī)生，進(jìn)行間斷性的治療，在日常護(hù)理中，更應(yīng)該針對(duì)性地做些康復(fù)訓(xùn)練，以確保韌帶愈合后肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定。

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