黃海英，賴桂鳳，覃 艷，陸夏凱，林 松，潘寧萍，許春平 (廣西南寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

臨床護(hù)理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是一種高品質(zhì)、高效率、低風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理管理模式［1］。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠心病是病情發(fā)展到較重的一個(gè)階段，病情可在短時(shí)間內(nèi)惡化，預(yù)后不好，病死率高［2］，緊急介入治療的應(yīng)用挽救了大量的急性冠脈綜合征患者的生命，但仍有相當(dāng)一部分患者由于種種原因延誤了緊急介入治療的最佳時(shí)間，增加了急性冠脈綜合征中患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本研究通過優(yōu)化CPN應(yīng)用于ACS行緊急PCI術(shù)患者，可縮短進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間(D－to－B)、臥床時(shí)間、住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，同時(shí)提高患者健康知識(shí)的掌握程度，提高患者住院滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2008年1月～2011年12月在我科住院的ACS并行緊急PCI術(shù)患者97例。對(duì)照組為2008年1月～2009年12月在我科住院的ACS行緊急PCI術(shù)患者47例，觀察組為2010年1月～2011年12月在我科住院的ACS行緊急PCI患者50例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理處置和健康指導(dǎo)。觀察組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，按照制訂好的優(yōu)化臨床護(hù)理路徑表實(shí)施醫(yī)療護(hù)理處置和健康宣教。

1.2.1 優(yōu)化臨床護(hù)理路徑表的制訂與實(shí)施：成立臨床護(hù)理路徑小組，由科題負(fù)責(zé)人任路徑組組長(zhǎng)，檢索以往ACS行緊急PCI術(shù)的病例資料和相關(guān)護(hù)理診斷，充分討論，借鑒經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的需求并合理分析，制訂最佳且可行的治療計(jì)劃和進(jìn)度流程。醫(yī)護(hù)人員按制訂的治療護(hù)理措施進(jìn)行，并以此制定一個(gè)以患者為中心的臨床路徑表格。由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在路徑表上對(duì)患者需要的已執(zhí)行的內(nèi)容打勾并簽名，未能完成的措施在變異記錄中做好記錄并寫清楚未執(zhí)行的原因，臨床路徑組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查患者的治療進(jìn)展及措施落實(shí)情況，及時(shí)進(jìn)行督促指導(dǎo)。優(yōu)化臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于ACS行緊急PCI患者健康宣教，急診或發(fā)?。M(jìn)導(dǎo)管室、術(shù)中、術(shù)后－入院24 h或術(shù)后24 h、術(shù)后1～3 d、術(shù)后3～7 d或病情穩(wěn)定、術(shù)后1周或病情穩(wěn)定后1周至出院、出院日這些重要階段，均要有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行健康宣教。

1.2.2 觀察指標(biāo)：①進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間(D－to－B)：指患者從進(jìn)入醫(yī)院急診室到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間;②臥床時(shí)間：指患者急診PCI術(shù)至術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間;③住院時(shí)間;④住院費(fèi)用;⑤患者的健康教育達(dá)標(biāo)率及滿意度：患者出院前發(fā)放健康知識(shí)掌握及醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表。

2 結(jié)果

兩組急診PCI患者進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間(D－to－B)、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康教育達(dá)標(biāo)率及護(hù)理質(zhì)量滿意率的比較見表1、表2。

表1 兩組患者五項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果比較(

表1 兩組患者五項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果比較(

組別 例數(shù) (min)臥床時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)健康教育達(dá)標(biāo)率(%)觀察組50 86.3±13.3 4.6±2.7 9.5±2.5 4.94±1.53 100對(duì)照組 47 98.6±13.6 7.8±3.5 13.2±4.5 6.86±1.95 80.3 t/χ2 值 4.503 5.06 4.963 5.413 8.401 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.004

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量滿意率比較［例(%)］

3 討論

3.1 優(yōu)化CPN的應(yīng)用可縮短ACS行緊急PCI術(shù)患者進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間：由于傳統(tǒng)的觀念影響，在以往的急診PCI術(shù)實(shí)施過程中，因術(shù)前談話、等待繳費(fèi)、各項(xiàng)術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)前準(zhǔn)備等不規(guī)范，常出現(xiàn)許多人為的時(shí)間延誤。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用，使術(shù)前談話及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間大大縮短，同時(shí)，術(shù)中護(hù)士分工合作、嚴(yán)密觀察病情并有預(yù)見性準(zhǔn)備用物：如導(dǎo)絲、球囊、支架等，節(jié)省了因等待手術(shù)醫(yī)生指令再準(zhǔn)備用物而浪費(fèi)時(shí)間。本組研究中觀察組的D－to－B時(shí)間明顯低于非臨床路徑組(P＜0.01)，路徑組的 D－to－B時(shí)間 ＜90 min，達(dá)到了ACS治療指南的要求。有研究同樣證實(shí)［3］，應(yīng)用臨床路徑后，入院到實(shí)行PCI的時(shí)間(D－to－B)＜90 min，表明通過應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，使術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合程序化和規(guī)范化，能夠有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，從而挽救了大量瀕死的心肌。

3.2 優(yōu)化CNP的應(yīng)用可縮短ACS行緊急PCI術(shù)患者臥床時(shí)間：在路徑實(shí)施過程中，路徑小組根據(jù)術(shù)后患者術(shù)肢制動(dòng)及病情觀察的需要，自主研發(fā)了制動(dòng)護(hù)具并已取得了專利。術(shù)后患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)期間用制動(dòng)護(hù)具固定，降低了患者手術(shù)部位的出血和血腫的發(fā)生，同時(shí)制動(dòng)護(hù)具的使用使患者有一種安全感，提高患者的舒適度，有利于疾病的康復(fù)，縮短臥床時(shí)間。傳統(tǒng)的護(hù)理方法為第1周絕對(duì)臥床休息，潘承遠(yuǎn)等報(bào)道［4］，無并發(fā)癥的AMI患者早期活動(dòng)可使血流加速，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，降低梗死延展的發(fā)生率。本研究在優(yōu)化CNP的制訂中，始終貫穿早期康復(fù)治療原則，護(hù)理上只要患者心功能穩(wěn)定無并發(fā)癥，觀察組術(shù)后第3天即指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，臥床時(shí)間與對(duì)照組比較有明顯縮短，而觀察組并未發(fā)生因早期下床而增加心臟不良事件，可見，早期康復(fù)護(hù)理是安全有效的，并未增加不良事件的發(fā)生率。

3.3 優(yōu)化CNP的應(yīng)用可縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用：通過應(yīng)用優(yōu)化CNP，使治療護(hù)理規(guī)范化，明顯縮短了住院時(shí)間，藥品和治療護(hù)理費(fèi)用也得以大大降低。本組資料顯示，觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相符［5］，結(jié)果充分證明，CNP可減輕ACS緊急PCI術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院天數(shù)。

3.4 實(shí)施優(yōu)化臨床護(hù)理路徑提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度：CNP是一個(gè)由醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與的系統(tǒng)性工作，是為患者提供有預(yù)見性的、主動(dòng)、連續(xù)的護(hù)理。筆者在實(shí)施CNP過程中，根據(jù)路徑的要求醫(yī)護(hù)人員定時(shí)耐心向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、操作技能及自我防護(hù)措施，再有針對(duì)性地根據(jù)患者的具體需求不斷強(qiáng)化教育，貫徹落實(shí)，醫(yī)護(hù)患溝通明顯加強(qiáng)。另外，不斷的溝通交流滿足了患者對(duì)疾病的知情權(quán)，從而確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.5 實(shí)施優(yōu)化臨床護(hù)理路徑提高了患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度：CNP的應(yīng)用使護(hù)理人員的工作更加有計(jì)劃性、預(yù)見性、科學(xué)性，工作效率大大提高，減少了醫(yī)、護(hù)、患之間糾紛，患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的滿意度也得以大大提高。

［1］黃 玉，黃 琨，周 瑩.臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(1z)：48.

［2］胡 靖，董秋立.鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療急性冠脈綜合征的護(hù)理觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(21)：46.

［3］曾影紅，王 磊，路悅霞，等.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死急診PCI術(shù)患者的應(yīng)用及評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(7A)：35.

［4］潘唐遠(yuǎn)，潘承玲，楊小玲.急性心肌梗死18例早期活動(dòng)的臨床觀察［J］.內(nèi)科，2009，4(1)：62.

［5］樊君娜.臨床護(hù)理路徑在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2009，17(1)：25.