鐘禮劍，洪陽春，劉志森，蘇意心，陳俊峰，陳照陽（廣東省順德區(qū)桂洲醫(yī)院，廣東 順德 528305）

早泄是男科的常見疾病，其發(fā)病率為25%～40%，隨著社會(huì)與工作壓力不斷增大呈不斷上升趨勢(shì)，同時(shí)其對(duì)患者的心理、生理和生活質(zhì)量都可能產(chǎn)生損害。因此如何治療早泄已經(jīng)成為男科的一個(gè)熱門課題。目前對(duì)早些的治療國(guó)內(nèi)外還沒有明確的方案，主要治療方法有局部外用局麻藥物以及應(yīng)用包括SSRIS類和三環(huán)類等抗抑郁藥，但是療效報(bào)道存在差異[1]。鹽酸曲馬多緩釋片治療早泄始于國(guó)外，但國(guó)內(nèi)尚未見大規(guī)模臨床病例相關(guān)報(bào)道。為明確其治療早泄的安全性及有效性，2009年6月～2012年12月采用鹽酸曲馬多緩釋片結(jié)合行為訓(xùn)練方式治療早泄患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：120例早泄患者均來自順德區(qū)桂洲醫(yī)院男科門診，年齡21～52歲，平均32.8歲；病程3～15個(gè)月，平均6.9個(gè)月。隨機(jī)分為三組：曲馬多緩釋片+行為療法組、帕羅西汀組、行為療法組；每組40例，各組平均年齡分別為（33.4±5.9）歲、（32.5±6.3）歲和（32.5±4.7）歲；各組病程分別為（6.2±3.5）個(gè)月、（6.3±3.9）個(gè)月和（6.4±3.3）個(gè)月，各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)APA第4版《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》對(duì)早泄進(jìn)行診斷[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡21～50歲，愿意接受治療者，所有早泄患者均無明顯的勃起功能障礙，不是由某種精神成癮性物質(zhì)的戒斷（如鴉片戒斷等）所引起；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有精神疾病史患者、嚴(yán)重肝腎功能損傷患者。

1.4 治療方法：藥物治療，口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg/次，1次/d，連服8周。配合行為療法，采用改進(jìn)的行為療法[3]：采用茂蓬康樂（北京）科技有限責(zé)任公司研制的《男性延長(zhǎng)性愛時(shí)間的控制技巧》（著作權(quán)登記證號(hào)2005-V-03227）光盤和《男性隨意控制射精訓(xùn)練方法及療效和指導(dǎo)說明》6（著作權(quán)登記證號(hào)2006-A-04836）教材，結(jié)合電話指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行治療。療程30 d，分三個(gè)階段實(shí)施：第一階段和第二階段分別對(duì)射精緊迫狀態(tài)下的抽動(dòng)功能以及控制能力進(jìn)行訓(xùn)練；第三階段訓(xùn)練陰莖在抽動(dòng)和控制中的平衡功能。連續(xù)2個(gè)療程；曲馬多緩釋片+行為療法組采用口服曲馬多緩釋片結(jié)合行為療法，帕羅西汀組常規(guī)應(yīng)用鹽酸帕羅西汀片每天口服20 mg，早餐時(shí)頓服，行為療法組僅給予行為療法治療。建議患者每周至少1次性生活。

1.5 觀察方法：每組均在治療前、治療后記錄陰道內(nèi)射精潛伏期時(shí)間（IELT）、中國(guó)早泄指數(shù)評(píng)估表（CIPE）評(píng)分。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者夫妻性生活滿意度和能否延長(zhǎng)IELT對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：插入陰道后維持時(shí)間＞2 min，抽動(dòng)＞15次，對(duì)射精前狀態(tài)感知度高，按照意識(shí)自主控制性交，夫妻雙方滿意度高。無效：治療維持2個(gè)月后，IELT以及夫妻雙方滿意度均未見明顯改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CIPE和IELT變化比較：治療前三組患者IELT、CIPE無明顯差異，IELT均少于1～2 min，其性伴侶對(duì)性生活均不滿意。治療后曲馬多+行為療法組矢訪1例，帕羅西汀組矢訪2例，行為療法組無矢訪者。三組患者CIPE積分較治療前均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者IELT較治療前明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且曲馬多緩釋片+行為療法組的改善優(yōu)于曲馬多緩釋片組和行為療法組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 三組患者治療前后CIPE和IELT變化比較（）

表1 三組患者治療前后CIPE和IELT變化比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與曲馬多組+行為療法組比較，②P＜0.05

組別CIPE（分） IELT（min）治療前 治療后 治療前 治療后曲馬多+行為療法組 21.28±3.80 36.82±4.96① 0.87±0.24 4.51±0.55①帕羅西汀組 21.32±3.85 30.50±5.03①② 0.86±0.29 2.45±0.67①②①②①②

2.2 臨床療效比較：治療有效率而言（CIPE中能延長(zhǎng)射精潛伏期，夫妻雙方均對(duì)性生活未滿意），曲馬多+行為療法組（61.5%）優(yōu)于帕羅西汀組（47.4%）和行為療法組（37.5%）（P＜0.05）。

2.3 藥物的不良反應(yīng)觀察結(jié)果：曲馬多組和帕羅西汀組用藥后部分人出現(xiàn)惡心、眩暈、嘔吐、便秘、口干、勃起功能障礙等不良反應(yīng)，其中曲馬多組出現(xiàn)13例，帕羅西汀組出現(xiàn)22例，各種不良反應(yīng)停藥1 d后均消除。

3 討論

早泄是最易發(fā)生的男性生殖器功能障礙，主要表現(xiàn)為IELT過短、自主控制射精能力差或未能達(dá)到性伴侶滿意程度。早泄能從多方面影響患者的生活質(zhì)量，如缺少自信、憂慮、尷尬、失望等。另外，還可以給患者的性伴侶帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，從而容易誘發(fā)女性性功能障礙。部分較重早泄患者可以伴發(fā)不育或繼發(fā)陽痿。因此，早泄的治療應(yīng)該在根據(jù)完整的檢查和性交史作出診斷后盡早進(jìn)行。傳統(tǒng)治療早泄主要的方法有：行為治療、藥物治療以及陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)等，但是療效評(píng)價(jià)存在差異。早泄患者的射精潛伏期在性交時(shí)與手淫時(shí)不一致，而正常對(duì)照組是一致的，這一現(xiàn)象提示了早泄與心理有密切關(guān)系。早泄患者普遍存在精神焦慮，容易出現(xiàn)夫妻性生活不協(xié)調(diào)，致使性生活倉促結(jié)束因而養(yǎng)成快速射精的習(xí)慣，這是導(dǎo)致早泄發(fā)生的最常見原因。在本次研究中，行為療法組的IELT由治療前（0.88±0.2 4）min延長(zhǎng)到（1.83±0.57）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明行為療法有一定治療作用。在男科門診時(shí)，尤其應(yīng)該關(guān)注患者的心理健康，應(yīng)該鼓勵(lì)患者與其配偶在性生活方面多溝通交流，形成和諧的性生活。但早泄并非心理因素單一原因引起，因此單純的行為療法療效有限，本研究的有效率只有37.5%（15/40）。因此，聯(lián)合藥物治療顯得更為必要。

鹽酸曲馬多緩釋片是具有阿片類作用的中樞性鎮(zhèn)痛藥。它顯示出很弱的阿片μ受體親和力，僅為嗎啡的1/6 000。由于曲馬多具有的弱阿片類因素和弱非阿片類因素雙重而又協(xié)同作用，使得其發(fā)揮了比較理想的延長(zhǎng)射精時(shí)間效果，又表現(xiàn)出比較弱的不良反應(yīng)[4]。本研究表明，曲馬多緩釋片結(jié)合行為療法能延長(zhǎng)IELT、改善夫妻性生活滿意度，射精潛伏期由治療前（0.87±0.24）min延長(zhǎng)至（4.5 1±0.5 5）m in；CI-PE評(píng)分由（21.28±3.80）分增至（36.82±4.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且在治療后，IEL T和CIPE均高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；就治療有效率而言，曲馬多結(jié)合行為療法明顯優(yōu)于單獨(dú)使用帕羅西汀或行為療法（61.5%與47.4%、37.5%）。并且曲馬多安全、方便、副作用較抗抑郁藥物的不良反應(yīng)少且不易產(chǎn)生耐受性和依賴性更易被患者接受[5]。本次研究得出的結(jié)論值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用，但是由于研究選取的樣本量仍顯不夠，也不具備地域區(qū)別，因此需要同行在更大的人群中和更多的地域進(jìn)行研究，以期能找到治療早泄的有效方式。

[1] 王曉峰.早泄診斷和治療[J].中華男科學(xué)雜志,2011,17(1):3.

[2] 徐 輝,馬 光.神經(jīng)介質(zhì)與陰莖勃起功能障礙的關(guān)系研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22):90.

[3] 邵欣胤,李金彪.口服帕羅西汀結(jié)合行為療法治療早泄的臨床研究[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2008,22(1):18.

[4] Waldinger MD.Treatment of Premature Ejaculation with Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitors[M].Premature Ejaculation:Springer Milan,2013:229.

[5] 劉 慶,楊 宇.不同自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)下肢手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(10):1846.