鄭 重，趙秀華，張立東，尚艷紅（江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 太倉 215400）

一般情況下的肋骨骨折大多采取保守治療，但如果出現(xiàn)肺部損傷或保守治療無效的患者，往往需行開胸手術(shù)。此類患者大多存在肺部損傷。開胸手術(shù)術(shù)后，由于傷口劇烈疼痛，患者呼吸運動嚴(yán)重受限，往往導(dǎo)致患者術(shù)后咳嗽無力、通氣功能下降。進(jìn)而可出現(xiàn)肺不張，呼吸道感染、低氧血癥的并發(fā)癥。嚴(yán)重影響患者手術(shù)預(yù)后。因此，對于此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有非常重要的治療意義。傳統(tǒng)的手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果不理想。而近年來，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用越來越廣，該鎮(zhèn)痛方式具有效果顯著，危險性低等諸多優(yōu)勢[1]。為改進(jìn)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。筆者采取了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的改良鎮(zhèn)痛方式，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行了對比，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將相關(guān)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院胸外科2012年1月～2013年4月間收治并進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者60例。采取抽取隨機(jī)數(shù)，根據(jù)數(shù)字從小到大排列方式隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組男19例，女11例；年齡21～59歲，平均（38.7±9.8）歲；體重47～79 kg，平均（55.2±4.8）kg。對照組男18例，女12例；年齡24～65歲，平均（42.7±9.8）歲；體重46～76 kg，平均（54.9±5.4）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在術(shù)前對所有患者進(jìn)行ASA分級評估，均為Ⅰ～Ⅱ級，排除存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全患者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法：所有患者均根據(jù)病情需要進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。在完成手術(shù)后，對照組采取單純的靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。使用舒芬太尼聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛。配藥方式為芬太尼0.5 mg，地佐辛25 mg，托烷司瓊4 mg，生理鹽水81 ml配置而成，使用PCA靜脈泵入，給藥方式為負(fù)荷量1 ml加持續(xù)量0.2 ml/h，根據(jù)患者疼痛自控情況1 ml/次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，具體操作為：在完成肋骨骨折內(nèi)固定后，使用超聲探頭作為引導(dǎo)，顯示待阻滯肋骨及肋間隙，使用超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)技術(shù)，在探頭外側(cè)0.5 cm處，皮膚消毒并進(jìn)針穿刺，超聲引導(dǎo)下到達(dá)胸膜外近肋骨下陰影區(qū)，回吸確認(rèn)未刺入血管后，一次性注射0.25%羅哌卡因3 ml。

1.3 觀察指標(biāo)[2]：完成手術(shù)及鎮(zhèn)痛裝置安放后，安排本研究外的護(hù)理人員進(jìn)行隨訪觀察，為減少系統(tǒng)誤差，所有觀察患者均由未參加術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的護(hù)士進(jìn)行。觀察內(nèi)容為：①術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h患者安靜狀態(tài)下及軀體活動時疼痛情況、鎮(zhèn)靜情況及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。選用視覺模擬評分法（VSA）進(jìn)行數(shù)量化鎮(zhèn)痛效果評估。其中，0級為無痛，1～2級為切口偶爾輕微疼痛，3～4級為切口頻繁輕微疼痛，5～6級為切口偶爾明顯疼痛（可忍受），7～8級為切口經(jīng)常有明顯疼痛（可忍受），9～10級為切口距離疼痛無法忍受嚴(yán)重影響呼吸。所有測試在患者神智清楚狀態(tài)完成。為確保評估的可比性，僅對經(jīng)常發(fā)生的明顯疼痛（7級以上）予以額外靜脈用藥干預(yù)。鎮(zhèn)靜評估選用Ramsay評分，患者煩躁不安為1分，患者一般狀態(tài)下安靜能配合治療為2分，患者反應(yīng)淡漠，嗜睡為3分，患者處于可喚醒睡眠狀態(tài)為4分，患者睡眠較深對呼喚反應(yīng)遲鈍為5分，患者處于不能喚醒深睡眠狀態(tài)為6分。②記錄患者血氧分壓、血二氧化碳分壓。③記錄患者鎮(zhèn)痛過程中的不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢等。此外，記錄患者從手術(shù)完成至術(shù)后48 h截止自控鎮(zhèn)痛泵消耗的藥物劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較：根據(jù)視覺模擬評分法及Ramsay評分法量化記錄兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果見表1?？梢娫谛g(shù)后8 h、12 h、24 h，治療組鎮(zhèn)痛效果顯著好于對照組（P＜0.05），術(shù)后48 h兩組鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在鎮(zhèn)靜比較上，術(shù)后8 h、12 h，對照組鎮(zhèn)靜強(qiáng)度顯著高于治療組（P＜0.05），術(shù)后24 h、48 h，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（）

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（）

評分 組別 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h VAS 治療組 2.9±1.5 2.4±1.2 1.9±0.6 1.3±0.4對照組 5.5±2.4 3.9±1.9 2.4±1.3 1.7±0.5 Ramsay 治療組 2.9±0.6 2.5±0.4 2.3±0.4 2.1±0.3對照組 4.3±0.9 3.9±0.8 2.6±0.7 2.4±0.5

2.2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較：比較兩組患者術(shù)后8 h、12 h、24 h的血氧分壓、血二氧化碳分壓，記錄結(jié)果見表2。治療組在術(shù)后8 h、12 h血氧分壓顯著高于對照組（P＜0.05），其余時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后8 h血二氧化碳分壓顯著高于對照組，其余時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較）

表2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較）

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

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2.3 不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較：術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)按照嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢、頭痛頭昏進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見表3。對照組麻醉并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。記錄患者從手術(shù)完成至術(shù)后48 h，鎮(zhèn)痛泵的藥物消耗量。其中治療組消耗舒芬太尼聯(lián)合地佐辛藥量，其中對照組消耗（51.8±11.3）ml，對照組消耗（26.9±8.9）ml，治療組消耗量顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

近年來，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用并取得了良好的治療效果。筆者采取超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)與靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥的給藥方式，取得了良好的治療效果。與單純的靜脈給藥相比，使用了肋間神經(jīng)阻滯的聯(lián)合鎮(zhèn)痛在術(shù)后8 h、12 h、24 h的時間點，鎮(zhèn)痛效果評分均顯著高于對照組，這說明了聯(lián)合給藥在術(shù)后早起的優(yōu)勢。這種術(shù)后早起的疼痛緩解，對于患者在術(shù)后易感染期及時恢復(fù)呼吸與咳痰反射，減低肺不張肺積液的發(fā)生有著重要的臨床意義。另一方面，治療組在術(shù)后12 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜效果也優(yōu)于對照組。結(jié)合患者靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用量，筆者認(rèn)為這種鎮(zhèn)靜減輕源于聯(lián)合鎮(zhèn)痛下靜脈用藥減少。鎮(zhèn)靜程度的減輕可有效避免由于過度鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的呼吸抑制等不良反應(yīng)，也有利于肺部功能的早日恢復(fù)。對于血氧分壓及二氧化碳分壓的測定也證實了這種治療效果對于患者氧攝入的積極效應(yīng)，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后12 h內(nèi)的氧分壓高于對照組而二氧化碳分壓低于對照組。此外，由于肋間神經(jīng)阻滯的引入，靜脈泵用藥減少也直接減低了阿片類藥物對于人體的不良反應(yīng)，本研究中治療組并發(fā)癥發(fā)作率顯著低于對照組即證實了這種效應(yīng)[3]。

過去有研究指出，徒手盲探的肋間神經(jīng)阻滯，有穿破胸膜導(dǎo)致氣胸的危險。在本研究中，還專門采納了超聲引導(dǎo)下穿刺。在這樣的操作下，可明確觀察到胸膜運動，因此極大的提高了此操作的安全性，特別對于本研究中的肋骨骨折內(nèi)固定患者，由于胸外科對于此類患者往往不常規(guī)放置胸腔引流，因而這種超聲引導(dǎo)的安全措施就顯得更加有意義。

綜合上述研究筆者認(rèn)為，肋間神經(jīng)組織聯(lián)合靜脈用藥在肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的治療效果顯著優(yōu)于單純靜脈給藥，患者不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜抑制效應(yīng)顯著減輕，具有良好的臨床治療效果。而超聲引導(dǎo)的操作確保了這一聯(lián)合鎮(zhèn)痛實施的安全性及可實施性。因此這種聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式值得在臨床工作中廣泛推廣。

[1] 徐 震,王卓強(qiáng),王恒林,等.開胸術(shù)后多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效及安全性比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(31):87.

[2] 李德剛,李彥平.開胸術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(27):6616.

[3] 肖敬波,王勝斌,徐四七.羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(12):14.