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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科1(200092) 病理科2

病例：患者，男，59歲，因“進(jìn)食后哽噎感3月余”于2012年9月11日入院。患者入院前3月余起自覺進(jìn)食固體食物后有哽噎感，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時癥狀不明顯，無惡心、嘔吐等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，示食管胃底靜脈曲張。既往史：慢性乙型肝炎病史10年，肝硬化2年，服用拉米夫定抗病毒治療。

查體：體溫37.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，慢性肝病面容，全身皮膚黏膜無明顯黃染，未及瘀點(diǎn)、瘀斑，肝掌(+)，前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大；心、肺無明顯異常，腹軟，無壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛，未及淺表靜脈怒張，未及胃、腸型和蠕動波，肝肋下未及，脾肋下3 cm，移動性濁音(-)；雙下肢無浮腫。凝血酶原時間20 s(正常值11～14 s)，血清腫瘤標(biāo)記物均陰性。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝硬化，肝小囊腫，脾大，門靜脈高壓；兩腎小囊腫。胸部高分辨CT：右肺上葉少許炎癥，右肺上葉和左肺下葉結(jié)節(jié)。胃鏡檢查：食管靜脈曲張(輕度)，門靜脈高壓性胃病，慢性胃炎；病理報告：胃竇慢性中度非萎縮性胃炎，輕度活動性，食管黏膜慢性炎。上消化道鋇餐檢查：食管靜脈曲張(輕度)，食管下段狹窄，賁門黏膜僵直。予制酸、降低門靜脈壓力、調(diào)節(jié)胃腸動力等對癥治療后，患者癥狀有所緩解，于9月19日出院。

出院近3周后患者自覺癥狀逐漸加重，進(jìn)食半流質(zhì)或大量飲水后即有胸骨后哽噎感，于2012年10月8日再次入院。復(fù)查胃鏡：輕度食管靜脈曲張，食管賁門黏膜增生(見圖1)，門靜脈高壓性胃?。徊±韴蟾妫菏彻莛つこ溲?、糜爛，慢性炎，部分被覆腺上皮，局灶腺上皮增生伴輕度異型增生，Barrett食管不能排除，幽門螺桿菌(-)。復(fù)查上消化道鋇餐：食管下段狹窄(見圖2)。食管測壓：下食管括約肌(LES)靜息壓32.4 mm Hg，吞咽時LES松弛不全，LES殘余壓28.8 mm Hg，食管體部傳導(dǎo)性蠕動部分缺失，提示不典型賁門失弛緩癥可能。因患者有肝硬化病史，存在食管靜脈曲張且有凝血功能障礙，為避免出血，兩次胃鏡檢查均僅取兩塊活檢。綜合各項檢查結(jié)果，臨床診斷考慮賁門失弛緩癥可能，予長效單硝酸異山梨酯50 mg qd口服，2 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)頭暈，故予停藥?；颊咦杂X癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而要求積極治療，經(jīng)外科會診后考慮行Heller肌層切開術(shù)+脾切除術(shù)以緩解賁門失弛緩癥和門靜脈高壓癥狀。10月29日施行手術(shù)，術(shù)中見肝臟結(jié)節(jié)樣硬化，脾臟大小約20 cm×16 cm×12 cm，胃底近賁門處可及一直徑約8 cm的腫塊，突破漿膜層，術(shù)中冰凍切片病理檢查提示賁門腺癌，行胃癌根治術(shù)+脾切除術(shù)。術(shù)后病理報告：賁門管狀腺癌Ⅰ級(見圖3)，浸潤至漿膜外，累及食管，周圍胃局部呈深在性囊性胃炎；淤血性脾腫大；胃小彎淋巴結(jié)0/13，胃大彎淋巴結(jié)0/4，脾門淋巴結(jié)0/1。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，于11月16日出院。出院診斷：賁門腺癌，假性賁門失弛緩癥，乙型肝炎肝硬化失代償期。

討論：賁門失弛緩癥是一種由食管下段神經(jīng)肌肉功能障礙引起的食管動力障礙性疾病，以吞咽時LES松弛障礙和食管體部蠕動消失為特征。各年齡段均可發(fā)病，但多見于20～50歲的中青年，男女性發(fā)病率相似。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等，吞咽困難的特征為反常性吞咽困難，即進(jìn)食流質(zhì)時感到吞咽困難，但進(jìn)食固體食物時由于重力作用等因素使賁門突然開放，吞咽困難反而暫時緩解，癥狀波動明顯，可受情緒影響。食管測壓是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要表現(xiàn)為食管下高壓帶壓力異常增高，且在吞咽動作時不能達(dá)到有效松弛。然而食管測壓在大部分基層醫(yī)院尚未常規(guī)開展，故臨床實(shí)踐中該病的診斷多依賴典型臨床表現(xiàn)和上消化道鋇餐檢查，后者的特征性改變?yōu)槭彻芟露硒B嘴樣狹窄[2]。

圖1 胃鏡檢查示賁門黏膜粗糙

圖2 上消化道鋇餐檢查示食管下段狹窄

圖3 術(shù)后病理檢查示賁門腺癌(HE染色，×400)

賁門失弛緩癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者又稱假性賁門失弛緩癥(pseudoachalasia)，指由胃癌、食管癌、肺癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤以及嗜酸細(xì)胞性胃腸炎等疾病引起的類似賁門失弛緩癥的食管運(yùn)動功能異常[2]，惡性腫瘤是假性賁門失弛緩癥最常見的病因。在臨床實(shí)踐中，惡性腫

瘤浸潤食管下段引起的損害(如機(jī)械性梗阻或食管肌層神經(jīng)叢抑制性神經(jīng)元惡性浸潤)臨床表現(xiàn)酷似賁門失弛緩癥，通過食管測壓、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查一般難以與原發(fā)性賁門失弛緩癥鑒別，極易造成誤診[3-4]，但內(nèi)鏡檢查有時可能對排除假性賁門失弛緩癥有一定意義[1]。假性賁門失弛緩癥患者的病程一般短于原發(fā)性賁門失弛緩癥患者，發(fā)病年齡亦相對較晚。賁門癌是發(fā)生于賁門腺體的惡性腫瘤，向黏膜下浸潤生長者可有賁門失弛緩癥的臨床表現(xiàn)，但發(fā)病年齡較晚，多見于中老年，主要癥狀雖亦為吞咽困難，但具有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，癥狀無反復(fù)，可與原發(fā)性賁門失弛緩癥鑒別。

本例患者為中老年男性，既往有乙型肝炎肝硬化病史，經(jīng)對癥治療后，進(jìn)食后哽噎癥狀不能緩解且進(jìn)行性加重，不符合原發(fā)性賁門失弛緩癥的臨床特征，但兩次胃鏡和活檢病理檢查均未提示腫瘤性病變，血清腫瘤標(biāo)記物均陰性，加之兩次上消化道鋇餐檢查均提示食管下段狹窄，結(jié)合食管測壓結(jié)果，提示賁門失弛緩癥不能排除?；颊叻e極要求手術(shù)治療以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，術(shù)后病理檢查示賁門腺癌。本例患者存在以下易致誤診或漏診的因素：合并肝硬化食管胃底靜脈曲張且存在凝血功能障礙，為避免出血而未能多點(diǎn)、多部位深取活檢；多次活檢病理檢查均未見異型細(xì)胞；相關(guān)檢查均提示賁門失弛緩癥可能。惡性腫瘤患者出現(xiàn)賁門失弛緩癥的臨床表現(xiàn)，可能為腫瘤細(xì)胞直接侵犯食管肌層神經(jīng)叢所致，亦可能是瘤外綜合征(paraneoplastic syndrome)的表現(xiàn)[3-4]，即腫瘤細(xì)胞通過釋放某些細(xì)胞因子引起食管運(yùn)動功能障礙。總結(jié)本病例的臨床診斷經(jīng)過，對于中老年新發(fā)賁門失弛緩癥患者，診斷應(yīng)慎之又慎，需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)并完善各項檢查，以區(qū)分其癥狀是原發(fā)性還是繼發(fā)性，需多次行活檢病理檢查以排除腫瘤性病變，以避免誤診、漏診惡性腫瘤引起的假性賁門失弛緩癥。

1 Pohl D, Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2007, 16 (3): 297-303.

2 錢鋮，陳隆典，鄒曉平. 惡性腫瘤所致假性賁門失弛緩癥的診斷及鑒別診斷[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33 (5): 527-528.

3 Gockel I, Eckardt VF, Schmitt T, et al. Pseudoachalasia: a case series and analysis of the literature[J]. Scand J Gastroenterol, 2005, 40 (4): 378-385.

4 Liu W, Fackler W, Rice TW, et al. The pathogenesis of pseudoachalasia: a clinicopathologic study of 13 cases of a rare entity[J]. Am J Surg Pathol, 2002, 26 (6): 784-788.