顧 林 燕善軍 王啟之 李大鵬 汪建超 汪強(qiáng)武

安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(233004)

肝硬化發(fā)展過程中常存在“腸黏膜屏障損傷-腸源性內(nèi)毒素血癥和(或)細(xì)菌易位-肝硬化病情進(jìn)展”的惡性循環(huán)[1-2]。谷氨酰胺(Gln)在維持腸黏膜屏障的完整性中發(fā)揮重要作用，其可通過PI3K/Akt信號通路調(diào)控腸上皮細(xì)胞間緊密連接，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞更新和再生[3]。近年研究[4]顯示，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下對Gln的利用增加，導(dǎo)致自身合成的Gln不能滿足需求。Gln缺乏可引起腸上皮細(xì)胞凋亡，腸黏膜屏障受損，亦可使分泌型IgA合成抑制，CD3+、CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致腸道免疫功能降低[5]。外源性補(bǔ)充Gln有助于減輕腸黏膜萎縮、減少細(xì)菌易位、降低感染風(fēng)險，對維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能起有重要作用。此外，研究[6]指出，益生菌對改善肝硬化患者腸黏膜屏障功能具有積極作用。本研究通過探討Gln聯(lián)合益生菌對肝硬化患者腸黏膜屏障和肝功能的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2011年4～12月安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科和感染科收治的乙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化伴消化道癥狀(包括腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、不能耐受食物等)的患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版”[7]、“酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝功能不全；②合并肝癌；③消化道出血；④近2周曾使用抗菌藥物、微生態(tài)制劑等。本研究方案經(jīng)安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

入選患者隨機(jī)進(jìn)入Gln組、益生菌組、聯(lián)合組、對照組。各組給予相同的常規(guī)保肝、利尿治療，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)藥物。Gln組：復(fù)方Gln腸溶膠囊(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司)400 mg tid，療程14 d；益生菌組：酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(山東科興生物制品有限公司)1 500 mg tid，療程14 d ；聯(lián)合組：復(fù)方Gln腸溶膠囊400 mg tid+酪酸梭菌二聯(lián)活菌散1 500 mg tid，療程14 d。退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情惡化、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡；②發(fā)生其他可能影響治療結(jié)果的疾?。虎刍颊咭缽男圆?。

三、療效評價

試驗第1、14 d采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)評估入選患者肝功能，同時采集靜脈血以活性比色法定量檢測血清二胺氧化酶(DAO)水平；以顯色基質(zhì)鱟試劑檢測血清內(nèi)毒素水平；以改良的酶學(xué)分光光度法檢測血清D-乳酸水平；以全自動生化儀檢測AST、ALT水平。血液DAO活性比色法檢測試劑盒購自上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司，鱟試劑盒購自廈門市鱟試劑實驗廠有限公司，D-乳酸標(biāo)準(zhǔn)品、D-乳酸脫氫酶購自美國Sigma公司，SmartSpec 3000分光光度計購自Bio-Rad公司。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

80例患者均完成試驗方案。Gln組患者20例，其中男14例，女6例，年齡36～78歲，平均(58.2±13.9)歲，Child-Pugh分級A級6例，B級9例，C級5例；益生菌組患者20例，其中男15例，女5例，年齡39～77歲，平均(57.1±13.0)歲，Child-Pugh分級A級5例，B級9例，C級6例；聯(lián)合組患者20例，其中男15例，女5例，年齡38～77歲，平均(54.4±12.7)歲，Child-Pugh分級A級4例，B級11例，C級5例；對照組患者20例，其中男14例，女6例，年齡30～78歲，平均(52.5±12.9)歲，Child-Pugh分級A級4例，B級10例，C級6例。四組患者性別構(gòu)成、年齡、Child-Pugh分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、血清DAO、內(nèi)毒素、D-乳酸水平比較

治療14 d后，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組的血清DAO、內(nèi)毒素、D-乳酸水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組的血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平均較對照組顯著下降(P<0.05)，且聯(lián)合組又明顯低于Gln組和益生菌組(P<0.05)；四組間血清DAO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

三、Child-Pugh評分、AST、ALT水平比較

治療14 d后，四組患者的Child-Pugh評分均較治療前下降，但僅聯(lián)合組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；四組患者血清AST、ALT水平均較治療前顯著下降(P<0.05)；聯(lián)合組的Child-Pugh評分、血清AST、ALT水平均較其余三組顯著下降(P<0.05)(見表2)。

表1 四組患者血清DAO、內(nèi)毒素、D-乳酸表達(dá)水平比較

表2 四組患者治療前后Child-Pugh評分、AST、ALT水平比較

討 論

肝硬化患者易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、感染性休克等并發(fā)癥，與患者腸黏膜屏障損傷，腸道通透性增加，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道菌群易位密切相關(guān)[9]。肝硬化繼發(fā)腸黏膜屏障受損的機(jī)制主要為：①肝硬化特別是門靜脈高壓時，腸黏膜下血管擴(kuò)張，腸道微循環(huán)障礙，腸黏膜血供不足；②肝硬化時，肝臟免疫功能受損，CD3+、CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，Th1/Th2細(xì)胞失衡，肝臟Kupffer細(xì)胞清除內(nèi)毒素能力下降，進(jìn)一步加重腸黏膜損害；③肝硬化患者常伴有白蛋白水平降低，分泌型IgA合成減少，導(dǎo)致腸黏膜抗感染能力減弱；④肝硬化時，腸道NO生成增加，使腸上皮緊密連接蛋白表達(dá)受抑制，細(xì)胞間緊密連接松弛，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加；⑤膽鹽對腸黏膜具有營養(yǎng)、抗凋亡、滅活內(nèi)毒素的作用，而肝硬化時膽汁分泌減少，加之腸道細(xì)菌過度生長，可進(jìn)一步分解膽汁酸，使膽汁酸缺乏，損傷腸黏膜屏障[10-13]。由此可見，維護(hù)肝硬化患者腸黏膜屏障的完整性可減少腸源性感染的發(fā)生，并有助于改善肝功能，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

DAO主要存在于哺乳動物小腸黏膜或纖毛上皮細(xì)胞中，是腸黏膜細(xì)胞的標(biāo)志酶，可反映腸黏膜的完整性和損傷程度[14]。內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖復(fù)合物，由細(xì)菌裂解后釋出，可通過受損腸黏膜進(jìn)入體循環(huán)，間接反映腸黏膜通透性[15]。D-乳酸是細(xì)菌代謝、裂解的產(chǎn)物，腸黏膜受損時細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸可經(jīng)受損黏膜進(jìn)入血液，可反映腸黏膜損傷程度[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者在給予常規(guī)保肝利尿治療的基礎(chǔ)上加以口服Gln和(或)益生菌，可使血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平顯著下降，尤其以Gln與益生菌聯(lián)合應(yīng)用的效果更明顯，兩者聯(lián)合應(yīng)用既可補(bǔ)充腸黏膜上皮細(xì)胞所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，亦可對腸道菌群紊亂發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，對腸黏膜屏障的保護(hù)作用較單用兩者之一更為顯著。

常曉等[17]的研究顯示，肝硬化腸黏膜輕中度損傷時可引起血清DAO水平升高，然而當(dāng)黏膜嚴(yán)重受損時，細(xì)胞大量壞死、脫落，DAO耗竭，其水平反而下降。Ruan 等[18]和韓婷等[19]的研究顯示，肝硬化、急性胰腺炎存在腸黏膜損傷時，給予腸黏膜保護(hù)制劑可使DAO水平降低，此與本研究結(jié)果一致。但本研究中，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組、對照組經(jīng)治療后血清DAO水平無顯著差異。因此，我們認(rèn)為肝硬化患者血清DAO升高可提示腸黏膜屏障功能受損，但對于評估病情嚴(yán)重程度的意義不大。

此外，本研究結(jié)果表明，治療14 d后聯(lián)合組的Child-Pugh評分、AST、ALT表達(dá)水平較治療前明顯降低，且亦顯著低于其余三組，提示在短期內(nèi)Gln與益生菌聯(lián)合應(yīng)用能促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)，其療效優(yōu)于單用Gln或益生菌。

綜上所述，肝硬化患者常伴腸黏膜屏障功能損傷，Gln與益生菌聯(lián)合應(yīng)用能有效保護(hù)腸黏膜屏障，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，改善肝功能。雖然目前對于Gln和益生菌的使用存在諸多問題，如治療療程、劑量、益生菌種類的選擇等，但相信隨著研究的深入，相關(guān)問題將逐步明確，并有望使肝硬化的治療思路和策略得到進(jìn)一步拓展。

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