劉 穎李 琦周小軍杜雪平李麗清

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045；2.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌 330006；3.江西科技師范大學(xué)，江西南昌 330000

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（Community Hea1th Service，CHS）是全科醫(yī)生為主體的衛(wèi)生組織或機構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的基層衛(wèi)生服務(wù)，是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的基本策略和途徑。全科素質(zhì)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員為社區(qū)個人、家庭和社區(qū)提供基礎(chǔ)性醫(yī)療保健服務(wù)的能力。我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員主要是全科醫(yī)生和社區(qū)護士，其全科素質(zhì)決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的生存與發(fā)展。當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員基本上是由臨床醫(yī)師和護士通過規(guī)范化培訓(xùn)與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)型而來，其全科素質(zhì)主要體現(xiàn)在參加培訓(xùn)的情況。為了解南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的全科素質(zhì)，于2011年1～2月對南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護人員的全科素質(zhì)進行了調(diào)查，為衛(wèi)生行政部門制定提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員全科素質(zhì)提供依據(jù)，從而促進南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本文調(diào)查對象為南昌市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在職職工，含在編人員及聘用人員，同時包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2 調(diào)查的方法與內(nèi)容

文章采用普查法，運用2011年衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點聯(lián)系城市建設(shè)項目制定的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員、服務(wù)、設(shè)備等情況；調(diào)查問卷由南昌市衛(wèi)生局發(fā)放到各區(qū)衛(wèi)生局，各區(qū)衛(wèi)生局發(fā)放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人完成機構(gòu)現(xiàn)狀的填寫，再逐級上交，由各區(qū)、市衛(wèi)生局審核后，資料轉(zhuǎn)交到南昌大學(xué)課題組，由課題組人員完成資料審核與錄入。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS軟件進行分析，人員情況資料為計數(shù)資料，采用相對數(shù)進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展概況

南昌市為江西省省會城市，轄東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)、灣里區(qū)（下文依次簡稱為 A、B、C、D、E 區(qū)）5個區(qū)，常住人口數(shù)227.9982萬人，目前已建成了206所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，其中46家CHS中心，160家CHS站；CHS在街道辦事處及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的覆蓋率為100%，已建立了完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架。

2.2 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍現(xiàn)狀

2010年南昌市5個行政區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中工作人員有3371人，人員定編數(shù)1814個，占53.81%，臨聘人員數(shù)1263人，占總?cè)藬?shù)的34.47%。衛(wèi)生技術(shù)人員2740人，占總?cè)藬?shù)81.28%。衛(wèi)生技術(shù)人員中臨床醫(yī)師占46.68%，護士占41.93%，醫(yī)護比為1:0.9。防保人員占11.39%。常住人口平均每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員12.02人，臨床醫(yī)師5.61人，在崗全科醫(yī)師2.50人，注冊全科醫(yī)師1.42人，護士5.04人，社區(qū)護士2.43人，防保人員1.37人，公衛(wèi)醫(yī)師0.49人。詳見表1～4。

表1 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在崗工作人員情況

表2 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)構(gòu)成情況

表3 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)防保人員構(gòu)成情況

表4 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每萬人擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員情況

表5 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)臨床醫(yī)師及護士全科素質(zhì)情況

2.3 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍全科素質(zhì)現(xiàn)狀

2010年，調(diào)查的南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1279名臨床醫(yī)師中，16.73%接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，31.20%接受全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)人數(shù)，13.21%通過國家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)資格考試。調(diào)查的1149名護士中，其中接受社區(qū)護士崗位培訓(xùn)人數(shù)有419名，占護士人員總數(shù)的36.47%。各區(qū)具體結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量、配備仍有待完善

根據(jù)中央編發(fā)辦2006 196號印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導(dǎo)意見》，每萬居民配備2～3名全科醫(yī)師，醫(yī)護比1﹕1～1﹕2，1名公共衛(wèi)生醫(yī)生，全科醫(yī)師及醫(yī)護比基本滿足，仍有增加必要，尤其是具有全科素質(zhì)的全醫(yī)師和社區(qū)護士。像英國、德國等一些歐洲國家以及澳大利亞一般按1000～2000人配備1位全科醫(yī)生[3-4]，日本、加拿大、挪威、英國等國的醫(yī)護比例都超過1﹕4。南昌5個行政區(qū)總體人員數(shù)目、配備都接近國家要求但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有相當大的比例完全可以由具備全科素質(zhì)的護士完成，增加這些護士的比例，不僅減少全科醫(yī)師的工作負擔，而且提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，減少社區(qū)對全科醫(yī)師的需求、相應(yīng)的費用（醫(yī)師的工資比護士高）。公衛(wèi)醫(yī)師是提供社區(qū)預(yù)防保健的重要人員，根據(jù)此次調(diào)查，公衛(wèi)醫(yī)師包括兼職在內(nèi)數(shù)仍未達到國家要求，公衛(wèi)醫(yī)師嚴重缺乏。因此適當增加護士人數(shù)，注重增加公衛(wèi)醫(yī)師，建議招聘公共衛(wèi)生專業(yè)人員，并設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)[5]。

3.2 接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人員不多，整體全科素質(zhì)不高

郭清等[6]建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)比例為85%,但目前全國開展全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)進展緩慢，湖北省全科規(guī)范化培訓(xùn)率11.62%，全科崗位培訓(xùn)33.3%，通過中級技術(shù)資格考試者4.78%，社區(qū)護士培訓(xùn)57.51%[7]。濟南市接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)占臨床醫(yī)師總數(shù)的0.75%；接受全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)占臨床醫(yī)師總數(shù)的42.24%；通過了國家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)資格考試占臨床醫(yī)師總數(shù)的0.50%，接受社區(qū)護士崗位培訓(xùn)占護士總數(shù)的40.38%[8]。北京市城八區(qū)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)率89%，但醫(yī)師對培訓(xùn)效果評價不高。此次調(diào)查結(jié)果顯示社區(qū)臨床醫(yī)師中接受全科規(guī)范化培訓(xùn)占16.73%，接受崗位培訓(xùn)占31.20%，社區(qū)護士崗位培訓(xùn)人數(shù)占護士人員總數(shù)的36.47%，通過國家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)資格考試者占13.21%，相比于湖北、濟南，南昌市全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)人數(shù)不多，規(guī)范化培訓(xùn)及通過國家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)資格考試比例較高，社區(qū)護士的崗位培訓(xùn)率低?？傊?，接受培訓(xùn)人員不多，整體全科素質(zhì)不高，距離目標還有很遠。

3.3 人員培訓(xùn)的必要性

隨著人口老齡化、慢性病患病率的增高，醫(yī)學(xué)模式由過去的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?-心理--社會模式，醫(yī)師、護士不僅僅要關(guān)注疾病，更要關(guān)注病人的患病的心理、家庭、社會等各方面的因素，即以病人為中心的照顧，這就要求他們具備全科素質(zhì)。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生工作人員幾乎都是專科醫(yī)師護士轉(zhuǎn)行而來，缺乏全科素質(zhì)，且人員學(xué)歷、業(yè)務(wù)素質(zhì)低，不能滿足人們的需求，造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不滿意，對社區(qū)工作人員的不信任，社區(qū)工作不能在人群開展。提高醫(yī)務(wù)人員的全科素質(zhì)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)良性、健康發(fā)展的必要保證。如果完全按照國外全科醫(yī)師的培訓(xùn)來培養(yǎng)（10年培養(yǎng)1個全科醫(yī)師），不能解決目前人員緊缺的現(xiàn)狀。Shane Thomas等從病人觀點看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)全科崗位培訓(xùn)可以彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員低學(xué)歷，提高居民對其滿意度。崗位、規(guī)范化培訓(xùn)是解決當前提高人員全科素質(zhì)有效、可行的方法，

3.4 限制人員培訓(xùn)原因分析

3.4.1 資金缺乏 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)屬于公益性質(zhì)機構(gòu)且目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處于起步階段，機構(gòu)經(jīng)濟效益不好，盈利不多。社區(qū)工作人員全科培訓(xùn)，機構(gòu)不僅要承擔培訓(xùn)費用的問題，還要支付工作人員的工資，造成資金極度缺乏。

3.4.2 規(guī)范化培訓(xùn)機制不健全，崗位培訓(xùn)程序、內(nèi)容不規(guī)范 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國開展時間不長，還處于摸索階段，沒有健全的規(guī)范化機制，崗位培訓(xùn)程序、內(nèi)容不規(guī)范，使得培訓(xùn)處于形 式化，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其工作人員參與培訓(xùn)的積極性。

3.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員工作與培訓(xùn)的沖突 衛(wèi)生部規(guī)定，全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)需要脫產(chǎn)四年，轉(zhuǎn)型培訓(xùn)需要脫產(chǎn)五個月或半脫產(chǎn)兩年，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門都存在人手緊張的問題，因此很難抽調(diào)人力去參加如此長時間的培訓(xùn)。

3.4.4 無編制工作人員不穩(wěn)定、流動大，有編制人員積極性不高 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員待遇低，工作重，高比例的無編制以及臨聘人員造成人員不穩(wěn)定、流動性大，人才易流失，不利于全科培訓(xùn)的開展。而有編制人員安于現(xiàn)狀，培訓(xùn)積極性不高，且培訓(xùn)也是趨向形式化，培訓(xùn)效果不佳。

3.5 提高人員全科素質(zhì)的建議

3.5.1 加大政府投入，重視全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù).使人人享有基本的衛(wèi)生保健.提高全民族的健康素質(zhì)，是政府的重要目標,是經(jīng)濟與社會可持續(xù)發(fā)展的重要保證[17]。全國來看,各地財政投入占社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入不足10%,財政投入僅占人員支出的30%[18-21]。由于財政投入不足,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收,由醫(yī)療服務(wù)收入為職工發(fā)工資。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬公益性服務(wù)，目前處于起步階段，經(jīng)濟效益不高，其發(fā)展需要政府的支持。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)是目前提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員全科素質(zhì)的主要有效途徑。政府要重視全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，為人員培訓(xùn)提供方便。

3.5.2 提高工作人員待遇，完善激勵機制 世界各國也都為吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀人才到基層工作,制定了很多政策措施。泰國的一般本科畢業(yè)生需3年才有機會接受培訓(xùn),而基層醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)上有優(yōu)先權(quán),2年后即可獲得培訓(xùn)機會,政府還為在農(nóng)村工作的醫(yī)生提供住房,收入水平是當?shù)厝司杖氲?0倍左右。南昌目前社區(qū)衛(wèi)生工作人員年收入3萬左右處于中等水平。結(jié)合我國實際情況,提高我國基層醫(yī)務(wù)人員的待遇可從兩個方面抓起。①落實現(xiàn)有政策。落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費”,落實人事部、衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出的“到艱苦邊地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的大中專及以上畢業(yè)生,可提前轉(zhuǎn)正定級,轉(zhuǎn)正定級時薪級工資高定1至2級”的政策。②設(shè)置崗位津貼。對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置基層崗位特殊津貼,津貼標準高設(shè),使醫(yī)務(wù)人員收入高于當?shù)厝司杖?～3倍或者更多,使優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員自愿留在基層[11]。同時通過完善激勵機制，如按人頭支付費用，按規(guī)定收取診療費，提高工作人員工作以及學(xué)習(xí)的積極性。

3.5.3 人員分批分段培訓(xùn)，重在培訓(xùn)質(zhì)量，逐步提高人員的全科素質(zhì) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員工作與全科培訓(xùn)的矛盾，機構(gòu)不可能讓醫(yī)務(wù)人員一批就全部培訓(xùn)完全。根據(jù)每個機構(gòu)選擇一部分人根據(jù)需求先培訓(xùn)社區(qū)工作急需內(nèi)容再回社區(qū)工作，將理論與實踐聯(lián)系在一起，發(fā)現(xiàn)問題并進行階段考核，同時讓另一部分人培訓(xùn)，如此輪回，逐步提高人員的全科素質(zhì)。

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