張春艷，劉洪云，李 花 (天津市寧河縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301500)

腦干梗死患者可導(dǎo)致假性或真性球麻痹，出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽功能障礙，部分重癥患者伴有不同程度的意識(shí)障礙，更加重進(jìn)食困難，為了維持患者的營(yíng)養(yǎng)需求和電解質(zhì)平衡，鼻飼便成為其有效的手段。我科對(duì)78例腦干梗死導(dǎo)致的吞咽功能障礙的患者給予留置鼻腸管及鼻胃管，取得不同的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:78例患者均為2007年5月～2013年5月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，入院后經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦干梗死，入院后48 h內(nèi)給予洼田氏飲水、吞咽功能試驗(yàn)，若洼田氏飲水試驗(yàn)＞3級(jí)、洼田氏吞咽功能＜3級(jí)則納入組。其中男45例，女33例，年齡49～78歲，平均65.35歲。將78例患者隨機(jī)分成2組:治療組即留置鼻腸管組(39例)、對(duì)照組即留置鼻胃管組(39例)。兩組性別、年齡、既往史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法:治療組置入紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，對(duì)照組置入紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱鼻胃管。置入鼻腸管方法:選用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，操作方法同插胃管，長(zhǎng)度視個(gè)體差異，一般為發(fā)髻到臍部，再加10 cm。在插管時(shí)，螺旋型鼻腸管被引導(dǎo)鋼絲拉直，送入胃內(nèi)相應(yīng)長(zhǎng)度后，撤去引導(dǎo)鋼絲，由于材料具有特殊的螺旋形記憶性能，遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀，留置胃內(nèi)8 h后，鼻腸管在胃腸蠕動(dòng)下，自行通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二直腸和空腸。此外，由于鼻腸管頭部和引導(dǎo)鋼絲外都包有特殊潤(rùn)滑材料，使用前頭部蘸水后就能起到潤(rùn)滑作用，使整個(gè)操作順暢。部分患者利用內(nèi)鏡，將導(dǎo)管直接送至幽門(mén)下十二指腸內(nèi)。并在導(dǎo)管穿出鼻孔處做好標(biāo)記。鼻飼方法:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑選擇華瑞制藥生產(chǎn)的系列產(chǎn)品。首日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 ml、從50 ml/h速度的鼻飼，以后逐漸增加至1 000～1 500 ml/d，滴速80 ～100 ml/h。

1.3 觀察及監(jiān)測(cè)指標(biāo):所有患者分別于入院當(dāng)天、第14 d測(cè)定營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)、測(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、體重等;觀察并發(fā)癥情況，主要為吸入性肺炎、消化道出血、腹瀉、惡心嘔吐、管道堵塞、導(dǎo)管滑脫移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS11.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 護(hù)理方法

2.1 導(dǎo)管固定:①采用扁形的細(xì)棉條在離鼻孔1～2 cm的鼻腸管上打結(jié)，固定于雙耳后;②嚴(yán)格的床頭交班，檢查記錄鼻腸管穿出鼻孔處的標(biāo)記;③避免鼻腸管受壓、折疊、牽拉、扭曲等，每次鼻飼完后給溫開(kāi)水沖洗后關(guān)上鎖扣，用紗布包好固定在患者的肩部，并告知患者體位變換時(shí)避免擠壓、牽拉鼻腸管。

2.2 鼻腸管的清潔和通暢:①每天用清水棉球清潔鼻腸管外端一次;②每次鼻飼前后均用20 ml注射器給予20 ml溫開(kāi)水以脈沖式注入后，再向管腔內(nèi)注入20 ml并夾管。鼻飼前用20 ml注射器回抽，發(fā)現(xiàn)異常的液體行潛血檢查;③采用連續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液，每4～6 h用溫開(kāi)水沖管一次;④恒溫，鼻飼液的溫度控制在37～40℃［1］為宜，不易產(chǎn)生蛋白質(zhì)凝固，纖維素凝結(jié)導(dǎo)致管道堵塞。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理:常規(guī)給予2次/d口腔護(hù)理、鼻腔清潔，對(duì)于咽部不適可給予霧化吸入。鼻飼時(shí)患者采取半臥位或床頭抬高30～45°，可減少反流及防止誤吸［2］。此外給予患者必要的心理護(hù)理及康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者生化指標(biāo)比較:入院第1天兩組患者TP、ALB、PA、Hb相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，治療組第14 d ALB、Hb稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而對(duì)照組TP、ALB、PA均有下降，其中ALB下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者體重、肱三頭肌皮褶厚度比較:入院第1天、第14天兩組患者的體重、TSF均有降低，TSF組內(nèi)、組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組14 d的體重減輕比治療組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者并發(fā)癥比較:2組均觀察14 d，其中治療組發(fā)生吸入性肺炎2例(5.1%)、消化道出血3例(7.7%)、腹瀉3例(7.7%)、惡心嘔吐 4例(10.3%)、管道堵塞 10例(25.6%)、導(dǎo)管滑脫移位2例(5.1%)等;對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎8例(20.5%)、消化道出血4例(10.3%)、腹瀉7例(17.9%)、惡心嘔吐5例(12.8%)、管道堵塞4例(10.3%)、導(dǎo)管滑脫移位9例(23.1%)等，見(jiàn)表3。

表1 入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持第14天患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(±s)

表1 入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持第14天患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(±s)

①P＜0.01

組別 例數(shù) TP(g/L)第1天 第14天 t值A(chǔ)LB(g/L)第1天 第14天 t值治療組 39 58.5±7.2 58.8±6.5 1.01 35.2±5.6 34.0±5.2 0.25對(duì)照組 39 58.3±7.4 54.5±5.4 1.85 35.1±5.5 30.2±5.0 3.57①t值 0.01 3.12① 0.01 1.25組別 例數(shù) PA(mg/L)第1天 第14天 t值Hb(g/L)第1天 第14天 t值治療組 39 285±70.65 283.0±72.53 1.02 112.2±15.5 110.5±17.6 0.19對(duì)照組 39 283±74.52 260.9±65.45 3.23① 112.3±14.2 109.7±17.2 0.27 t值 0.01 3.22①0.25 1.45

表2 入院時(shí)、住院第14天患者體重、肱三頭肌皮褶厚度(±s)

表2 入院時(shí)、住院第14天患者體重、肱三頭肌皮褶厚度(±s)

①P＜0.01

組別 例數(shù) TSF(mm)第1天 第14天 t值體重(kg)第1天 第14天 t值治療組 39 15.05±4.80 14.85±4.55 0.15 68.5±21.5 67.2±19.2 0.15對(duì)照組 39 15.18±4.72 14.10±4.30 0.24 68.9±22.2 60.5±16.0 3.27①t 0.01 0.21 0.01 3.15①

表32 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例(%)］

4 討論

腦干梗死患者因嚴(yán)重的意識(shí)障礙和吞咽功能障礙而不能自行進(jìn)食，為保證營(yíng)養(yǎng)素以及藥物的定時(shí)供給，通常使用鼻飼。鼻飼是一種常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，和傳統(tǒng)的鼻胃管相比，鼻腸管插入位置更深，到達(dá)十二指腸，它留置的時(shí)間更長(zhǎng)，管道的舒適度更好，減輕了患者的痛苦，并且營(yíng)養(yǎng)液的輸注采用恒速恒溫，持續(xù)性輸注，患者能夠更好地吸收。

本研究中，對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎、惡心嘔吐、腹瀉的比例明顯比治療組高，這是因?yàn)槟X干梗死患者大多病情危重，胃腸道黏膜存在缺血缺氧致胃腸蠕動(dòng)減慢，胃腸液分泌減少，輸入的營(yíng)養(yǎng)液易潴留于胃腔內(nèi)，導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力增高，刺激迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢，出現(xiàn)嗆咳、反流、誤吸、惡心嘔吐等［3］，而食物反流致上呼吸道后產(chǎn)生誤吸，易發(fā)生吸入性肺炎。此外食物反流入口腔、上呼吸道后感染口腔、上呼吸道的病原菌，然后部分反流液再次進(jìn)入消化道，容易發(fā)生腸道感染，出現(xiàn)腹瀉的癥狀。此外營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留以及發(fā)生反流等，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致部分患者攝入營(yíng)養(yǎng)素不足，出現(xiàn)體重下降，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降，不利于患者疾病的康復(fù)。由于鼻腸管是進(jìn)入十二指腸內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)液直接由小腸吸收，可以避免或減少發(fā)生胃潴留以及上述不良反應(yīng)。有研究報(bào)道持續(xù)、恒速的滴入營(yíng)養(yǎng)液也可以有效減少反流、胃潴留、惡心嘔吐以及腹瀉的發(fā)生［4］，同時(shí)持續(xù)、恒速的滴入營(yíng)養(yǎng)液，可以中和胃酸，維持消化道正常的PH值，有效減少危重患者應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生［5］。

本研究中，治療組發(fā)生管道堵塞的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，而導(dǎo)管滑脫移位的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這是因?yàn)楸悄c管的管腔小、長(zhǎng)度比較長(zhǎng)、且呈螺旋狀，因此如果沖管不徹底、營(yíng)養(yǎng)液、藥物稀釋后的黏度比較大時(shí)，更容易發(fā)生管腔堵塞。鼻胃管留置的深度比較淺、而且管腔比較粗，患者常有不適的感覺(jué)，再加之腦干梗死的患者合并有意識(shí)障礙，尤其是譫妄，因此留置鼻胃管發(fā)生導(dǎo)管滑脫移位比較高。臨床護(hù)理此類患者，為了避免或減少管道堵塞、導(dǎo)管滑脫移位要每天對(duì)鼻飼管的固定點(diǎn)、固定松緊度進(jìn)行檢查，每次沖管要徹底、勤沖管、尤其是應(yīng)用含有纖維素、蛋白較高的營(yíng)養(yǎng)液要增加沖管的次數(shù)，縮短沖管周期，盡量避免使用稀釋后黏度較高的藥物，避免應(yīng)用酸性藥物，因?yàn)樗嵝运幬锸範(fàn)I養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)凝固導(dǎo)致管腔堵塞［6］。此外對(duì)于煩躁的患者，要給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，患者體位變換時(shí)要首先把鼻飼管預(yù)留出來(lái)。若患者發(fā)生鼻飼管堵塞時(shí)，要耐心的用溫水沖洗，對(duì)于鼻腸管堵塞比較嚴(yán)重者，本研究中應(yīng)用含有碳酸的飲料沖管有效，值得推薦。

鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持操作較復(fù)雜，但對(duì)于腦干梗死導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者，需要長(zhǎng)期鼻飼，且鼻腸管對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)誤吸及胃排空障礙者具有易耐受、有效防止誤吸的優(yōu)點(diǎn)［7］，是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

［1］ 孫明珠，李衛(wèi)東.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(10):925.

［2］ 曹愛(ài)民.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在結(jié)腸癌術(shù)后的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版，2009，20(9):42.

［3］ 章小華.不同鼻飼法在腦梗死患者鼻飼中應(yīng)用分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(8):28.

［4］ 陳麗靜，倫麗芳.不同鼻飼法在老年重型顱腦損傷胃腸營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥中的比較［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(4A):8.

［5］ 董春輝，馬蘭軍.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)食體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討.中華護(hù)理雜志，2001，36(1):21.

［6］ 何曉蘭，李曉玲，楊運(yùn)娥.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻腸管堵塞的原因分析及預(yù)防護(hù)理［J］. 全科護(hù)理，2011，9(7):578.

［7］ Heyland DK，Drover JW，Dhaliwal R，et al.Optimizing the benefitsand minimizing the risks of enteral nutrition in the criticallyill:role of small bowel feeding［J］.JPEN，2002，26(63):S51.