曾火勇，程曉穎，譚 鑫，吳小花 (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一種嚴(yán)重致殘、致死性腦卒中，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦部表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起相應(yīng)臨床癥狀的疾病。其占所有腦卒中的5% ～10%，年發(fā)病率大約為(6～20)例/10萬［1］。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因很多，其中以顱內(nèi)動脈瘤最常見，大約占50%～85%。關(guān)于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，外科手術(shù)夾閉動脈瘤或介入栓塞動脈瘤是病因治療，并且減輕腦水腫、緩解顱內(nèi)高壓及防治腦血管痙攣也是治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵［2］。我院神經(jīng)外科利用PICC管持續(xù)腰大池引流聯(lián)合尼莫地平鞘內(nèi)注射治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，取得了顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月～2013年1月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院的經(jīng)頭顱CT或MRI、腦脊液檢查及腦血管造影或經(jīng)顱多普勒(TCD)確診的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者80例，其中男49例，女31例，年齡41～72歲，平均(51.31±8.54)歲;發(fā)病時間為1～24 h，平均6 h;Hunt和Hess分級法［3］Ⅱ～Ⅲ級62例，Ⅳ～Ⅴ級18例。排除標(biāo)準(zhǔn):①呼吸心跳驟?；蜃灾骱粑⑷?②嚴(yán)重心肺腎功能障礙;③外科開顱術(shù);④腦疝或腦疝先兆者;⑤尼莫地平使用禁忌證者或?qū)υ撍幬镞^敏者;⑥未按研究方案完成者。

80例患者隨機分為兩組:觀察組40例，男26例，女14例，平均年齡(52.15±8.63)歲;對照組40例，男23例，女17例，平均年齡(50.47±8.51)歲。兩組患者在性別、年齡，受教育程度，血壓，Hunt和Hess分級及入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組:發(fā)病72 h內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞動脈瘤，并予吸氧、鎮(zhèn)靜、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗纖溶及防治腦血管痙攣(尼莫地平30 mg/d，2～4 ml/h，微量泵靜脈泵入)等常規(guī)治療。

觀察組:發(fā)病72 h內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞動脈瘤，予吸氧、鎮(zhèn)靜、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗纖溶等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時應(yīng)用PICC管持續(xù)腰大池引流聯(lián)合尼莫地平鞘內(nèi)注射治療(尼莫地平30 mg/d)。

PICC管持續(xù)腰大池引流方法:患者取側(cè)臥位，屈頸抱膝。以腰3～4或4～5椎間隙為穿刺點，消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，用硬膜外麻醉針穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出。測顱內(nèi)壓，若高于350 mm H2O，予20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注。待顱內(nèi)壓低于350 mmH2O，拔出針芯，置入DSA造影用微導(dǎo)絲大約15 cm，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入PICC管12 cm左右。腦脊液的流出通暢，接無菌引流袋。引流量維持150～200 ml/24 h，留置時間為7～9 d，并經(jīng)腰大池PICC引流管行尼莫地平鞘內(nèi)沖洗(30 mg/d)。

1.3 觀察指標(biāo):治療1個月后，觀察兩組患者的臨床療效，并比較兩組患者Glasgow預(yù)后評分及腦血管痙攣發(fā)生率。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):治療1個月后隨訪。①顯著緩解:蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床癥狀和體征消失或顯著改善，無后遺癥，大腦中動脈平均血流速度下降20%以上;②部分緩解:蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床癥狀和體征有所改善，大腦中動脈平均血流速度下降10%以上;③無效:蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，大腦中動脈平均血流速度下降不足10%。其中顯著緩解及部分緩解兩者之和為有效數(shù)。

1.5 腦血管痙攣評估標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測大腦中動脈平均血流速度，其中120～140 cm/s為輕度腦血管痙攣，140～200 cm/s為中度腦血管痙攣，200 cm/s以上為重度腦血管痙攣。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用樣本量、百分?jǐn)?shù)的表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:治療1個月后，觀察組患者臨床療效的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 Glasgow預(yù)后評分:治療1個月后，觀察組患者Glasgow預(yù)后評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療1個月后臨床療效的比較［例(%)］

表2 兩組患者治療1個月后Glasgow預(yù)后評分的比較

2.3 腦血管痙攣發(fā)生率:觀察組患者發(fā)生顱內(nèi)腦血管痙攣6例，占15.0%;對照組患者發(fā)生顱內(nèi)腦血管痙攣14例，占35.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識障礙或腦膜刺激征，而顱內(nèi)動脈瘤是其主要發(fā)病原因。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥有再出血、腦積水及腦血管痙攣等。其中腦血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5天開始，5～14天達到高峰期，一般會引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死，加重蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床癥狀，是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死、致殘的重要因素［4］。

研究表明［5］，腦血管痙攣的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血引起蛛網(wǎng)膜下腔紅細(xì)胞裂解，釋放氧合血紅蛋白等多種生物活性物質(zhì)，是導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生的主要因素。目前，關(guān)于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，早期的顯微外科夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療，是消除動脈瘤、防止動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血的最好治療方法。此外，應(yīng)用鈣離子拮抗劑治療的同時，通過腦脊液引流清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量的血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物，能有效減低腦血管痙攣的發(fā)生率，顯著改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后［6］。

近年來，持續(xù)腰大池引流大量應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療。相比腦室穿刺引流，持續(xù)腰大池引流具有安全性高、操作簡單及感染率低等優(yōu)點，其有利于加快蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的循環(huán)，從而有效地清除腦脊液中血紅蛋白等生物活性物質(zhì)，緩解頭痛和減少腦血管痙攣的發(fā)生［7］。但是，傳統(tǒng)的腰大池引流管大多是硬膜外麻醉導(dǎo)管，容易出現(xiàn)堵塞及脫出等現(xiàn)象?；诖?，我們選擇PICC管作為引流導(dǎo)管，其具有質(zhì)地軟、不易折管及梗阻等優(yōu)點。此外，尼莫地平是第二代鈣離子通道拮抗劑，能有效防治顱內(nèi)腦血管平滑肌的痙攣［8］。研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平鞘內(nèi)注射，使顱內(nèi)局部藥物濃度更高，更加有效地緩解腦血管痙攣，且其容易避免出現(xiàn)低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)［9］。

綜上所述，PICC管持續(xù)腰大池引流聯(lián)合尼莫地平鞘內(nèi)注射治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種行之有效的治療手段，有效地防治腦血管痙攣，提高脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的搶救成功率及明顯改善其預(yù)后，值得臨床推廣。

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