羅德軍，戢 勇，吳國勇，陳 云，唐 旭，唐 毅，駱勇剛，張 輝，雷 海，李水燕 (.四川省簡陽市人民醫(yī)院骨科，四川 簡陽 64400;.四川省簡陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 簡陽 64400)

骨質(zhì)疏松癥易導(dǎo)致老年人骨折，所致骨折中以脊柱骨折發(fā)病率最高，為髖部骨折的2倍［1］。有報道北京50歲以上婦女脊柱骨折的患病率是15%，而到80歲以后增加至37%［2］。骨質(zhì)疏松性脊椎骨折是引起疼痛，喪失勞動能力及增加死亡率的最常見原因之一［3］，簡陽市人民醫(yī)院骨科自2009年11月～2011年12月，共收治老年胸腰椎骨折36例，均無神經(jīng)癥狀，采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2009年11月～2011年12月我科住院治療的老年無神經(jīng)癥狀性胸腰椎骨折38例，其中男12例，女26例;年齡45～71歲，平均55.6歲。受傷至手術(shù)時間3～7 d，平均5天。38例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①全部病例經(jīng)X片、CT、MRI檢查證實胸腰椎壓縮50%或椎管占位30%以上(其中T11骨折 1例 ，T12骨折11例 ，L1骨折18例，L2骨折8例)且都無神經(jīng)癥狀即雙下肢的感覺及運動障礙。②所有病例都有跌倒或扭傷、車禍傷等病史，均存在不同程度的腰背部疼痛、翻身痛，受傷腰椎棘突叩壓痛，不能站立，只能臥床。③經(jīng)骨密度儀檢查存在不同程度的骨量減少或骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法:所有患者均采用全身麻醉，腹部懸空，經(jīng)后正中切口入路約6～8 cm，顯露傷椎及其上下各一椎體的棘突、橫突及關(guān)節(jié)突和椎板，按Weinstein法確定椎弓根螺釘進針點:上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突水平分線交點為腰椎入針點，小關(guān)節(jié)突的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點的外側(cè)3 mm為胸椎進釘點。咬除進釘點的骨脊，開口器開孔后用手錐沿椎弓根軸向進入椎體30～35 mm，用探針探查孔道四壁及底部確定在椎弓根內(nèi)。置入定位針，經(jīng)C型臂透視確定定位針的位置及深度無誤后，選用長度適宜的椎弓根螺釘，置入椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前患者損傷情況，X線片及CT檢查所示椎管狹窄大于30%行半椎板切除減壓。預(yù)彎和安裝連接棒，撐開連接棒進行復(fù)位，旋緊螺釘，安裝橫連接，再次C型臂透視見椎體高度基本恢復(fù)。所有患者均用手術(shù)中咬除的椎板、小關(guān)節(jié)突、棘突骨塊或同種異體骨，咬成米粒狀植于橫突間、小關(guān)節(jié)突間和椎弓根釘周圍行植骨融合，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔除。全部病例均采用鮭魚降鈣素(商品名為密鈣息，北京諾華制藥生產(chǎn)，50 IU/支)50 IU肌內(nèi)注射，1次/d連續(xù)使用2周，同時口服鈣爾奇D 600 mg 1次/d，患者出院則改為鮭魚降鈣素鼻噴劑繼續(xù)使用;加強護理和功能鍛煉防止并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，4～6周后胸腰支具保護下扶拐下床活動，逐步進行功能鍛煉，堅持佩戴腰部支具3～5個月。定期復(fù)查X片、CT片。

圖1 ①②為術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片，示腰1椎體壓縮性骨折，③④為行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后X線片，見椎體高度已經(jīng)基本恢復(fù)

圖2 ①②為術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片，示胸12椎體壓縮性骨折，多根肋骨骨折，多處椎體橫突骨折，③④為行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后X線片，見胸12椎體高度已經(jīng)基本恢復(fù)

圖3 ①②為術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片，示胸12椎體壓縮性骨折。③④為行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后X線片，見胸12椎體高度已經(jīng)基本恢復(fù)

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后無醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷，無腦脊液漏，傷口無感染，所有病例手術(shù)時間60～130 min，平均102 min。術(shù)中出血100～200 ml。38例均獲隨訪，隨訪時間5～32個月，平均12.5個月。術(shù)后1～3個月拍片檢查，椎體高度恢復(fù)95%以上，內(nèi)固定無松動、斷裂，患者3個月后腰背部疼痛基本消失，術(shù)后3～5個月復(fù)查骨密度較術(shù)前明顯的好轉(zhuǎn)。

3 典型病例

3.1 例1:患者女，61歲，因摔傷后腰背部疼痛2 h入院，查體僅腰背部疼痛，雙下肢的肌力及運動感覺功能正常，行后路釘棒內(nèi)固定。

3.2 病例2:患者女，48歲，因高處墜落傷后腰背部疼痛1 h入院，查體腰背部疼痛，雙下肢的肌力及運動感覺功能正常，行后路釘棒內(nèi)固定。

3.3 病例3:患者女，51歲，因高處墜落傷后腰背部疼痛1 h入院，查體腰背部疼痛，雙下肢的肌力及運動感覺功能正常，行后路釘棒內(nèi)固定。

4 討論

老年人常骨量減低或骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生骨折，尤其胸腰椎骨折最常見，其中無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折占整個胸腰椎骨折的33.7%［4］。引起的臨床癥狀主要是腰背疼痛，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者癱瘓甚至喪失生活自理能力。常見的并發(fā)癥有褥瘡、尿路感染、肺炎等，有些疾病對于患者來說可能是致命的。Lieberman等的研究表明，死亡率的增高與椎體壓縮性骨折呈明顯相關(guān)［5］。因此如何治療老年人脊柱骨折已成為公眾關(guān)心的話題。

4.1 無神經(jīng)癥狀性胸腰椎骨折的治療方式:無神經(jīng)癥狀性胸腰椎骨折的主要癥狀是腰背部疼痛，而疼痛是由于生物力學(xué)改變后骨折塊發(fā)生微動所引起，因此恢復(fù)脊柱正常力線是緩解疼痛的關(guān)鍵［6］，治療有保守治療和外科治療，前者包括臥床、止痛、抗骨吸收、激素替代療法等。一直以來報道微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可明顯緩解疼痛，緩解率達70% ～90%［7］。Garfin等報道了基于 PVP技術(shù)改進的椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasy，PKP)技術(shù)［8］，其保留PVP微創(chuàng)脊柱的優(yōu)勢，克服 PVP的缺陷，不僅能夠迅速止痛，而且可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度。PVP及PKP是目前臨床上用得最多的治療方式，短期止痛效果較好，但較常見的并發(fā)癥是骨水泥外滲，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀或熱損傷，至椎旁靜脈可引起肺栓塞，但其一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。而該手術(shù)并沒有增加脊柱的穩(wěn)定性。此外Rachelle等最新研究報道使用PVP和保守治療骨質(zhì)疏松性脊椎骨折對緩解疼痛無顯著性差別，這就對人們是否選擇PVP及PKP有了更多的思考［9］。

4.2 后路釘棒內(nèi)固定的重要性:脊柱胸腰段包括T11～L2節(jié)段，由于胸腰段特殊的解剖位置是整個脊柱最易發(fā)生損傷的部位，以往認(rèn)為椎體高度下降不超過椎體高度的1/3，不造成神經(jīng)損傷和脊髓損傷，可采取臥床休息的保守治療。而董揚報道289例無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折行非手術(shù)治療，其中55例出現(xiàn)腰痛加重，下肢疼痛麻木活動受限等癥狀［10］，Siebenga等通過研究也認(rèn)為手術(shù)治療較非手術(shù)治療效果好［11］。因此對骨折后脊柱不穩(wěn)或漸進不穩(wěn)者，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。因此對胸腰椎骨折椎管占位但無神經(jīng)損傷患者是否手術(shù)一直在學(xué)術(shù)界存在爭論。筆者認(rèn)為對椎體壓縮達50%或椎管變窄大于30%者應(yīng)手術(shù)恢復(fù)椎體的高度，解除椎管內(nèi)突出壓迫，預(yù)防畸形發(fā)展和遲發(fā)的神經(jīng)損傷。38例患者我們均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定方法，其優(yōu)勢為:①后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)簡單、創(chuàng)傷小、出血少，操作容易，不易引起醫(yī)源性脊髓損傷，這對老年患者來說降低了麻醉和手術(shù)風(fēng)險。②后來釘棒系統(tǒng)固定牢固，屬于三維方向，三柱固定。③利用體位及復(fù)位器械復(fù)位可以良好地達到椎體復(fù)位要求，通過后縱韌帶的伸展可以使突入椎管內(nèi)的骨塊、椎間盤組織回縮達到間接減壓的目的。對術(shù)前證實椎管占位大于30%可同時行半椎板切除椎管減壓。

4.3 骨質(zhì)疏松的防治:老年人骨折的一個最大特點是伴隨骨質(zhì)疏松，因此在行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的同時應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，因為骨質(zhì)疏松既是骨折和疼痛的主要原因，也會嚴(yán)重影響固定結(jié)構(gòu)的強度，有報道臥床較長時間，其骨丟失的速率最高可達每周1.8%。降鈣素是一種由甲狀腺和甲狀旁腺濾泡旁細胞分泌的多肽激素，具有抑制破骨細胞的功能，在骨損耗及骨形成減少的情況下，降鈣素能夠顯著地減少鈣質(zhì)自骨骼移出，預(yù)防骨量丟失并增加骨量。鮭魚降鈣素是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的降鈣素類制劑，研究表明適當(dāng)?shù)厥褂悯q魚降鈣素可以降低髖部骨折的發(fā)生率［12］，還可以預(yù)防骨折患者術(shù)后制動引起的急性骨丟失。另一方面，降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛，研究發(fā)現(xiàn)它對于骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有減輕疼痛的效果［13］。本組全部患者均取得了良好的止痛效果。

綜上所述，經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療老年人胸腰椎骨折可防止后突急畸形及遲發(fā)性神經(jīng)損傷，又可早期下床活動，避免臥床并發(fā)癥，恢復(fù)快，明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。

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