唐含宇　徐劍

摘要：文章首次采用奧爾多中心2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)居民消費支出的影響。結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險的推廣對中國城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出并無顯著影響，但使非醫(yī)療消費支出和總消費支出各提高6%。目前中國的基本醫(yī)療保險覆蓋率較高但保障水平較低，政府著力推進醫(yī)療保險制度的完善和醫(yī)療保障水平的提高可以對擴大內(nèi)需起到積極作用。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療消費支出；非醫(yī)療支出

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險制度是對抗個體健康風(fēng)險的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保），從制度上實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋?；踞t(yī)療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險的推廣和普及能成為打開國內(nèi)居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫(yī)療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫(yī)療保險制度提供指導(dǎo)，進而能為制定擴大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫(yī)療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數(shù)據(jù)，通過DID方法研究了社會醫(yī)療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結(jié)果表明，政府提供的社會醫(yī)療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關(guān)于中國醫(yī)療保險與居民消費（特別是非醫(yī)療消費）關(guān)系的實證研究則并不多見。相關(guān)研究較少的一個重要原因是中國基本醫(yī)療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫(yī)療保險信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民家庭食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費保險對居民消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對居民食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關(guān)注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關(guān)注某一種社會醫(yī)療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對居民消費的影響。因此，目前國內(nèi)對醫(yī)療保險與居民消費關(guān)系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，擬對醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關(guān)于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統(tǒng)計局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國家統(tǒng)計局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數(shù)據(jù)建立了《中國投資者行為調(diào)查問卷》數(shù)據(jù)庫。調(diào)查問卷設(shè)置了受訪者的個人特征、家庭財務(wù)情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產(chǎn)、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫進行了有關(guān)居民投資行為、居民財產(chǎn)分布等方面問題的研究，結(jié)果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險相關(guān)信息），因此本文嘗試利用該數(shù)據(jù)庫進行醫(yī)療保險和居民消費關(guān)系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個省的41個市（區(qū)、縣）進行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫(yī)療消費支出等關(guān)鍵變量上有準確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻一樣使用耐用消費品存量數(shù)據(jù)替代消費支出的流量數(shù)據(jù)。同時，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫(yī)療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。一是，醫(yī)療保險和家庭消費都與家庭的風(fēng)險厭惡程度相關(guān)。家庭的風(fēng)險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險；同時，家庭的風(fēng)險厭惡程度越高，預(yù)防性儲蓄越高而當(dāng)期消費越少。二是，醫(yī)療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫(yī)療消費支出和相對較少的非醫(yī)療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風(fēng)險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風(fēng)險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫(yī)療保險對家庭總消費支出、醫(yī)療消費支出以及非醫(yī)療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫(yī)療消費支出和家庭非醫(yī)療消費支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調(diào)查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風(fēng)險厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個家庭成員的風(fēng)險厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結(jié)果

1. 醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結(jié)果進行了異方差檢驗，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差—穩(wěn)健估計，以使回歸結(jié)果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結(jié)果。第一列只估計了參與醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風(fēng)險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫(yī)療保險的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結(jié)果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫(yī)療保險制度的研究結(jié)果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出的影響。表2報告了家庭醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統(tǒng)計顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出并無顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認為醫(yī)療保險的普及會使家庭醫(yī)療消費支出增加，但是本文的回歸結(jié)果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進行的實證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并未對居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響是本文的關(guān)注重點。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險對提高家庭非醫(yī)療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風(fēng)險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險會使家庭非醫(yī)療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫(yī)療保險的普及能夠降低預(yù)防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結(jié)論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)家庭消費支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費支出的影響。計量回歸結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費的影響并不顯著，但對非醫(yī)療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫(yī)療保險的推廣降低了居民的預(yù)防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫(yī)療保險對中等收入家庭非醫(yī)療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費用報銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學(xué)者研究了經(jīng)濟發(fā)展程度相對較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔(dān)。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險中，全國職工醫(yī)保的保障水平遠高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應(yīng)當(dāng)著力提高基本醫(yī)療保險的保障水平，降低居民的醫(yī)療負擔(dān)，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險保障國民健康，特別是提振國內(nèi)消費需求的作用。而為實現(xiàn)此目標，政府一方面應(yīng)當(dāng)優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強社會統(tǒng)籌，整合和對接各醫(yī)療保險制度，促進醫(yī)療服務(wù)的均等化。

參考文獻：

1. 陳彥斌，霍震，陳軍.災(zāi)難風(fēng)險與中國城鎮(zhèn)居民財產(chǎn)分布.經(jīng)濟研究，2009，（11）：144-158.

2. 李濤.社會互動與投資選擇.經(jīng)濟研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亞青.社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”.人口與經(jīng)濟，2012，（5）：65-71.

4. 梁運文，霍震，劉凱.中國城鄉(xiāng)居民財產(chǎn)分布的實證研究.經(jīng)濟研究，2010，（10）：33-47.

5. 馬雙，甘犁.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與居民食物消費.工作論文，2010.

6. 馬雙，臧文斌，甘犁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民食物消費的影響分析.經(jīng)濟學(xué)（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響——基于CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù).經(jīng)濟與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金項目（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。

作者簡介：唐含宇，中國人民大學(xué)商學(xué)院博士生；徐劍，中國人民大學(xué)漢青經(jīng)濟與金融高級研究院碩士生。

收稿日期：2014-06-18。