新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 昌吉 831100

70例顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的治療體會

董舉峰王軍

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 昌吉 831100

目的探討顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥患者手術(shù)治療與保守治療的臨床療效。方法選取顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥患者70例作為研究對象，其中49例采用手術(shù)治療(手術(shù)組)，其余21例采用藥物保守治療(保守組)，比較兩組患者治療后視力好轉(zhuǎn)情況。結(jié)果隨訪3個月，手術(shù)組視力治療有效者35例(71.4%)，無效14例；保守組視力治療有效者10例(47.6%)，無效11例。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥的患者,在顱內(nèi)血腫救治的同時,應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)視神經(jīng)探查, 施行充分減壓以保護(hù)視力。

顱腦外傷；視神經(jīng)；視力；手術(shù)治療

視神經(jīng)損傷是一種臨床常見的顱腦外傷合并癥。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率大致在0.3～5%左右。由于大多數(shù)顱腦外傷病人在入院時即有意識障礙，因此其視神經(jīng)損傷合并癥在早期搶救時易被醫(yī)師忽略，失去了此病的最佳治療時機(jī)[1]。本研究抽選我院70例顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥患者為研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年3月～2012年8月收治的70例顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥患者作為研究對象，視神經(jīng)損傷診斷[2-3]:①視力下降并有視野缺損或者是失明；②患側(cè)瞳孔檢測直接對光反射消失,仍有間接對光反射及集合反射；③應(yīng)用CT或X線影像檢測可見視神經(jīng)管骨折；④早期眼底檢查可見視乳頭水腫并且充血,邊界不清,晚期檢查可見視乳頭蒼白以及視網(wǎng)膜動脈明顯變細(xì)。根據(jù)治療手段不同，分為手術(shù)組49例和藥物保守治療的保守組21例。手術(shù)組中男23例，女26例，年齡15～61歲，平均年齡(32.65±17.36)歲, 加速傷7例、砸傷7例、車禍傷20例、毆傷2例、墜落傷3例；傷后視力檢查示無光感者19例(其中雙眼均無光感者4例)；有光感者14例，眼前手動者9例,眼前指數(shù)者7例；保守組中男13例，女8例，年齡17～62歲，平均年齡(32.71±17.45)歲, 加速傷3例、砸傷4例、車禍傷10例、毆傷2例、墜落傷2例；視力檢查示無光感者10例(其中雙眼均無光感者2例)；有光感者5例,眼前手動者4例,眼前指數(shù)者2例；兩組患者視力情況及一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 視神經(jīng)管減壓手術(shù)適應(yīng)證:①意識清醒患者視力急劇下降或者是發(fā)生進(jìn)行性減退；②X線或CT檢測有明確視神經(jīng)管骨折；③可合并腦挫裂傷或者是顱內(nèi)血腫者。本研究手術(shù)治療49例，對于顱內(nèi)血腫者或是腦挫裂傷病人,應(yīng)首先清除患者顱內(nèi)血腫,再予以視神經(jīng)管減壓治療；對于無顱內(nèi)血腫的病人,可以直接沿蝶骨小翼或者是眶頂將硬膜剝離至眶尖部,然后將碎骨片清除干凈；無視神經(jīng)管骨折的病人予以視神經(jīng)管去頂術(shù),然后直視下探查視神經(jīng)狀況。對于鞘內(nèi)出血或者是鞘膜破裂者,可將鞘膜切開以減壓,對于硬腦膜有破損者以及前床突存在骨折者,則可行硬腦膜剪開,對視交叉神經(jīng)以及腦底組織進(jìn)行檢查,予以充分減壓后再進(jìn)行硬腦膜縫合。采用保守治療的21例患者中有10例存在視神經(jīng)管減壓手術(shù)指征，但由于顱腦外傷過于嚴(yán)重而放棄視神經(jīng)損傷手術(shù)治療，待患者全身狀態(tài)穩(wěn)定后已失去減壓手術(shù)機(jī)會，其中8例因傷后昏迷較晚察覺到存在視神經(jīng)損傷，其余3例傷后5～7天清醒時才發(fā)現(xiàn)存在視力喪失。保守治療主要措施有應(yīng)用脫水劑、血管擴(kuò)張藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、皮質(zhì)激素、高壓氧療、自由基清除劑、B族維生素等治療。

1.3 療效判定[4]患者視力治療后恢復(fù)良好,達(dá)傷前水平則視治療為有效；未達(dá)傷前水平為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者意識狀態(tài)均恢復(fù)良好，隨訪3個月，手術(shù)組35例患者視力術(shù)后恢復(fù)良好,治療有效率為71.4%；14例治療無效(視力恢復(fù)至0.2～0.5者10例, 恢復(fù)至眼前指數(shù)者4例)。保守組治療有效為47.6%；11例恢復(fù)差，治療無效(8例視力恢復(fù)至0.1～0.2，僅恢復(fù)有光感者3例)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療后視力療效對比表[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

視神經(jīng)損傷好發(fā)于顱內(nèi)段或者是視神經(jīng)管內(nèi)段等部位，由于顱內(nèi)段位于前顱凹底和腦組織之間，當(dāng)發(fā)生顱底骨折或者是有局部血腫時，極易引發(fā)挫裂傷；視神經(jīng)管其生理結(jié)構(gòu)是受骨管所包圍的，且位于骨壁，極其容易受到牽拉影響以及供血血管的損害，另外還易受到變形骨管以及碎骨片的壓迫，從而引發(fā)一側(cè)眼睛或者是雙側(cè)眼睛失明[5]。當(dāng)顱腦外傷患者處于意識不清狀態(tài)時極易引起漏診，體格檢查時可見患側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失，間接對光反射存在是視神經(jīng)損傷最有意義的體征。

傷后視力是外科術(shù)式選擇的一項重要影響因素。有研究表明[6],傷后視力檢測為眼前指動級別是患者選擇手術(shù)治療、保障術(shù)后視力能夠有明顯改善的必要條件；傷后視力檢測為無光感級別者,術(shù)后視力亦無法得到有效改善。對于早期視力下降呈進(jìn)行性并伴有視神經(jīng)管骨折或者是碎骨片刺入的顱腦外傷病人，應(yīng)積極行視神經(jīng)管減壓治療。筆者認(rèn)為,對于顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥的患者,在行顱腦外傷治療的同時聯(lián)合視神經(jīng)減壓術(shù),對于顱腦外傷較輕但合并有視神經(jīng)損傷者可經(jīng)篩竇、蝶竇進(jìn)行視神經(jīng)管減壓治療,對于顱腦外傷病情嚴(yán)重且不穩(wěn)定且合并視神經(jīng)損傷者應(yīng)予以大劑量類固醇激素治療,再據(jù)病人視力改善狀況決定是否行手術(shù)減壓。本研究隨訪3個月結(jié)果顯示，手術(shù)組視力治療有效率71.4%，對照組視力治療有效率47.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。趙曉波等[7]將外傷性視神經(jīng)損傷患者予以手術(shù)治療者和藥物保守治療未行手術(shù)者的療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn), 手術(shù)組的療效優(yōu)于后者，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，對于顱腦外傷后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷合并癥的患者,在顱內(nèi)血腫救治的同時,應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)視神經(jīng)探查, 施行充分減壓以保護(hù)視力。

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[4]張曉峰，漆松濤，張嘉林.創(chuàng)傷后間接性視神經(jīng)損傷的臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007.18(5):741-742．

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