1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041； 2.昆明市衛(wèi)生局藥政處，云南 昆明 650500

昆明市21家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施成效與對(duì)策分析

張麗萍1李武輝2杜映榮1史發(fā)林2彭江麗1喻明麗1陳潔*

1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041； 2.昆明市衛(wèi)生局藥政處，云南 昆明 650500

目的了解昆明市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施成效及存在的關(guān)鍵問(wèn)題，為進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度配套政策提供參考。方法綜合運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查、處方抽查、知情人訪談等方法，對(duì)2009年至2012年昆明市21家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況變化、社區(qū)居民及醫(yī)務(wù)人員用藥行為變化、門(mén)診合理用藥等進(jìn)行實(shí)地調(diào)查并分析總結(jié)。結(jié)果基本藥物使用得到普及，但基本藥物品種不能滿足居民用藥需求，基本藥物供應(yīng)無(wú)法充分保障；基本藥物制度宣傳培訓(xùn)力度不夠；基本藥物制度實(shí)施對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況并未產(chǎn)生明顯影響，促進(jìn)合理用藥效果未體現(xiàn)。結(jié)論應(yīng)適度擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，完善基本藥物招標(biāo)采購(gòu)及配送供應(yīng)，加強(qiáng)基本藥物制度宣傳及培訓(xùn)，加大力度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及合理用藥水平。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基本藥物制度；實(shí)施成效；對(duì)策分析

國(guó)家基本藥物制度作為國(guó)家藥物政策的核心部分，是促使公眾公平享用健康權(quán)，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”的必要保證[1-2]。昆明于2010年12月起在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送”的“三統(tǒng)一”政策和“零差率銷(xiāo)售”政策。為了解昆明市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施成效及存在的關(guān)鍵問(wèn)題，本研究對(duì)2009年至2012年昆明市21家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施相關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查分析，2009年1月至2010年12月為實(shí)施前，2011年1月至2012年12月為實(shí)施后，以期該研究成果可為進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度配套政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 目前昆明市共轄7個(gè)縣、6個(gè)區(qū)、代管安寧一市，本研究采取多級(jí)抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r，抽取昆明市的7個(gè)縣(區(qū))作為研究對(duì)象，分別為：西山區(qū)、盤(pán)龍區(qū)、東川區(qū)、晉寧縣、宜良縣、尋甸縣、安寧市，分別用A、B、C、D、E、F、G代表；每個(gè)縣(區(qū))根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生發(fā)展情況分別抽取3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，共計(jì)21家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查及訪談 采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，調(diào)查問(wèn)卷包括《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備品種調(diào)查表》、《實(shí)施基本藥物制度前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況調(diào)查表》、《基本藥物制度實(shí)施對(duì)社區(qū)居民用藥行為影響調(diào)查表》。對(duì)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)行政人員、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式訪談，深入了解基本藥物制度實(shí)施中遇到的主要問(wèn)題和困難。

1.2.2 抽樣調(diào)查 采取系統(tǒng)抽樣方法，分別對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)基本藥物制度實(shí)施前后的門(mén)診處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，分別抽取2009年至2012年每年3月、6月及9月的處方各15張。自每個(gè)月第5張?zhí)幏介_(kāi)始，間隔N=3抽取下一張?zhí)幏?，填?xiě)處方評(píng)價(jià)表，進(jìn)行合理使用評(píng)價(jià)分析。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員由藥劑人員擔(dān)任，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核后上崗調(diào)查；調(diào)查問(wèn)卷附有填寫(xiě)說(shuō)明，由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)并檢查確認(rèn)；問(wèn)卷填寫(xiě)人員留有聯(lián)系方式，在數(shù)據(jù)分析階段出現(xiàn)異常值，調(diào)查員會(huì)進(jìn)一步電話溝通確認(rèn)；所有數(shù)據(jù)錄入工作均由調(diào)查員承擔(dān)，數(shù)據(jù)輸入中設(shè)置邏輯檢查，發(fā)現(xiàn)異常值及時(shí)校對(duì)、改正。

1.4 分析方法 將收集的相關(guān)信息手動(dòng)錄入Microsoft Excel 2010中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物配備數(shù)量變化 由表1可見(jiàn)，與基本藥物制度實(shí)施前相比，昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)平均基本藥物配備數(shù)量由182種增加至247種，增加26.3%，且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.942，P=0.001，α=0.05)。其中，國(guó)家目錄部分平均基本藥物配備數(shù)量由145種(西藥109種，中成藥36種)增加至193種(西藥146種，中成藥47種)，增加24.9%；云南省增補(bǔ)目錄部分平均基本藥物配備數(shù)量由36種(西藥22種，中成藥14種)增加至54種(西藥33種，中成藥21種)，增加33.3%。各地區(qū)總的基本藥物配備數(shù)量均不同程度增加，地區(qū)A、地區(qū)B、地區(qū)C、地區(qū)D、地區(qū)E、地區(qū)F、地區(qū)G分別增加19.2%、30.3%、28.8%、20.5%、33.5%、24.6%、25.5%。考慮到各地疾病譜、用藥習(xí)慣和一些特殊用藥需求等情況，目前昆明市允許各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過(guò)渡區(qū)內(nèi)配備使用約10%的非基本藥物。

表1 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥配備情況(種)

2.2 基本藥物制度實(shí)施對(duì)社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)人員用藥行為的影響 該調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放400份，有效問(wèn)卷回收397份，回收有效率為99.3%。被調(diào)查者中女性(62.5%)多于男性(37.5%)；平均年齡為(39.6±10.3)歲，以中年為主；學(xué)歷分布以初中、中專(zhuān)或高中(42.6%)為主，普遍學(xué)歷較低；職業(yè)分布以非醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)(66.0%)為主，其次是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)(34.0%)。

由表2可見(jiàn)，社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家實(shí)行基本藥物制度的知曉率分別為42.0%、89.6%；18.7%的社區(qū)居民與34.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基藥就是廉價(jià)藥；43.1%的社區(qū)居民與68.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基藥能緩解“看病貴”問(wèn)題；66.8%的社區(qū)居民與69.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前基藥種類(lèi)能滿足就醫(yī)要求；77.5%的社區(qū)居民與82.9%的醫(yī)務(wù)人員滿意基藥使用后的療效；49.2%的社區(qū)居民與60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基藥實(shí)施后醫(yī)生處方金額減少；40.1%的社區(qū)居民與66.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基藥實(shí)施后藥品單價(jià)降低；73.7%的社區(qū)居民與73.3%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)因在基層配不到所需藥品而直接去上級(jí)醫(yī)院就診；36.3%的社區(qū)居民與26.7%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)因不信任基層基藥而直接去上級(jí)醫(yī)院就診。

表2 社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知情況及總體評(píng)價(jià)(%)

2.3 基本藥物制度實(shí)施對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的影響

2.3.1 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收支情況 由表3可見(jiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)平均總收入由實(shí)施前221.9萬(wàn)元增加至303.2萬(wàn)元，增長(zhǎng)36.6%，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.958，P=0.383，α=0.05)；各地區(qū)總收入均不同程度增加，地區(qū)A、地區(qū)B、地區(qū)C、地區(qū)D、地區(qū)E、地區(qū)F、地區(qū)G分別增長(zhǎng)12.7%、10.3%、37.5%、33.8%、9.5%、24.7%、34.7%。昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)平均總支出由實(shí)施前204.5萬(wàn)元增加至266.3萬(wàn)元，增長(zhǎng)30.2%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.703，P=0.535，α=0.05)；其中地區(qū)B、地區(qū)C、地區(qū)D、地區(qū)E、地區(qū)F、地區(qū)G總支出分別增長(zhǎng)1.8%、41.9%、42.3%、3.5%、24.4%、28.2%，地區(qū)A降低10.8%。昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)平均收支結(jié)余由實(shí)施前17.4萬(wàn)元增加至36.8萬(wàn)元，增長(zhǎng)111.1%，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.342，P=0.209，α=0.05)；其中，地區(qū)A、地區(qū)B、地區(qū)E、地區(qū)F、地區(qū)G收支結(jié)余均不同程度增加，地區(qū)C略降低，地區(qū)D收支結(jié)余出現(xiàn)虧損。

表3 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收支情況(萬(wàn)元)

表4 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量及就診費(fèi)用情況(人、元)

2.3.2 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量及就診費(fèi)用情況 由表4可見(jiàn)，與基本藥物制度實(shí)施前相比，昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)年均門(mén)診總?cè)舜斡?4795人降至19977人，降低19.4%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)；其中，地區(qū)A、地區(qū)B、地區(qū)C分別增加13.7%、13.8%、6.7%，地區(qū)D、地區(qū)E、地區(qū)G分別降低41.0%、44.6%、37.4%，地區(qū)F實(shí)施前后基本無(wú)變化。昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)人均門(mén)診費(fèi)用由55.5元降至47.6元，降低14.2%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.828，P=0.453，α=0.05)；其中，地區(qū)C降低57.8%，地區(qū)A、地區(qū)B、地區(qū)D、地區(qū)E、地區(qū)F、地區(qū)G實(shí)施前后基本無(wú)變化。昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)年均住院總?cè)舜斡?14人增加至900人，增加31.8%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.192，P=0.902，α=0.05)；其中，地區(qū)C、地區(qū)E、地區(qū)F分別增加49.9%、30.8%、52.7%，地區(qū)D、地區(qū)G分別降低49.8%、11.3%，地區(qū)A、地區(qū)B實(shí)施前后無(wú)明顯變化。昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)人均住院費(fèi)用由840.3元增加至965.4元，增加13.0%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.640，P=0.535，α=0.05)；其中，地區(qū)C、地區(qū)D、地區(qū)F、地區(qū)G分別增加19.2%、13.6%、16.5%、34.8%，地區(qū)E降低15.0%，地區(qū)A、地區(qū)B實(shí)施前后基本無(wú)變化。

2.4 基本藥物制度實(shí)施對(duì)門(mén)診合理用藥的影響 本次處方抽取過(guò)程中，地區(qū)A、地區(qū)C各有1家衛(wèi)生院2009 年、2010年處方丟失，地區(qū)G有1家衛(wèi)生院2009 年處方丟失，未能抽取到相應(yīng)處方，實(shí)際共抽取處方3510張，經(jīng)篩查后實(shí)際有效處方量為3510張。

2.4.1處方用藥指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 由表5可見(jiàn)，調(diào)查地區(qū)平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)實(shí)施前后分別為4.84種、4.38種，實(shí)施前后變化不大(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)，其中地區(qū)D、地區(qū)E在制度實(shí)施前后均超過(guò)5種以上；平均每張?zhí)幏浇痤~實(shí)施前后分別為42.4元、48.2元，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.576，P=0.620，α=0.05)；抗菌藥使用百分比實(shí)施前后分別為68.1%、65.7%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.384，P=0.701，α=0.05)，其中地區(qū)D、地區(qū)E在制度實(shí)施后仍高達(dá)77%；注射劑使用百分比實(shí)施前后分別為71.3%、64.8%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-1.217，P=0.259，α=0.05)，其中地區(qū)D、地區(qū)E在制度實(shí)施后仍高達(dá)70%以上；激素使用百分比實(shí)施前后分別為17.7%、14.0%，實(shí)施前后無(wú)明顯變化(χ2=-0.897，P=0.383，α=0.05)，其中地區(qū)C、地區(qū)E在制度實(shí)施后仍高達(dá)20%以上；基本藥物使用百分比實(shí)施前后分別為91.7%、98.2%，實(shí)施前后變化較明顯，且其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.148，P=0.001，α=0.05)，提示基本藥物制度實(shí)施在一定程度上發(fā)揮了積極作用。藥品通用名所占百分比實(shí)施前為96%，實(shí)施后為97.7%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.035，P=0.318，α=0.05)，其中地區(qū)A在制度實(shí)施后明顯偏低，僅達(dá)93%。

表5 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.4.2 處方合理性分類(lèi)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)過(guò)歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)，在累計(jì)點(diǎn)評(píng)的3510 張?zhí)幏街?，?shí)施前處方共有1620張，實(shí)施后處方共有1890張。由表6可見(jiàn)，本次調(diào)研不合理處方中絕大多數(shù)是不規(guī)范處方，用藥不適宜處方占少數(shù)，無(wú)超常處方。其中不規(guī)范處方實(shí)施前后分別有906張(占55.9%)、891張(占47.1%)，其構(gòu)成比在實(shí)施前后無(wú)明顯改變(χ2=-0.575，P=0.620，α=0.05)。用藥不適宜處方實(shí)施前后分別有20張(占1.2%)、45張(占2.3%)，其構(gòu)成比在實(shí)施前后也無(wú)明顯改變(χ2=1.38，P=0.209，α=0.05)。

不規(guī)范處方主要表現(xiàn)為：未寫(xiě)年齡或年齡不規(guī)范；未使用藥品規(guī)范名，使用藥品商品名或用字母縮寫(xiě)代替；未寫(xiě)診斷或診斷不規(guī)范；單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品，少部分地區(qū)單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)高達(dá)14種。用藥不適宜處方主要表現(xiàn)為：診斷與用藥不符；藥物選擇不當(dāng)；單次劑量過(guò)大；藥理作用相同的藥物聯(lián)用。

表6 不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理處方分布情況

3 討論

3.1 基本藥物品種不能滿足居民用藥需求 目前，昆明市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用藥品包括307 種國(guó)家基本藥物目錄、96種省增補(bǔ)目錄及少部分非基本藥物。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有66.8%的社區(qū)居民與69.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前基藥種類(lèi)能滿足就醫(yī)要求，73.7%的社區(qū)居民與73.3%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)因在基層配不到所需藥品而直接去上級(jí)醫(yī)院就診。各調(diào)研地區(qū)相關(guān)人員在訪談中也反映，基本藥物目錄品種偏少，不能滿足基層醫(yī)療的實(shí)際需求，并建議增加基本藥物品種。

3.2 基本藥物的供應(yīng)無(wú)法充分保障 在調(diào)查及訪談過(guò)程中，有相關(guān)人員反映：基本藥物的部分中標(biāo)配送企業(yè)會(huì)出現(xiàn)藥品品種不全或配送、對(duì)賬不及時(shí)的問(wèn)題，并且存在不同配送企業(yè)配送同種基本藥物的價(jià)格不統(tǒng)一的情況，嚴(yán)重影響了基本藥物的可及性?；舅幬锎蠖嗬麧?rùn)空間不大，藥品生產(chǎn)企業(yè)很難主動(dòng)生產(chǎn)和供應(yīng)，加上統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)及配送機(jī)制尚未完善，導(dǎo)致出現(xiàn)新的“看病難”問(wèn)題。

3.3 基本藥物制度宣傳培訓(xùn)力度不夠 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家實(shí)行基本藥物制度的知曉率分別為42.0%、89.6%，18.7%的社區(qū)居民與34.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基藥就是廉價(jià)藥，大部分社區(qū)居民及醫(yī)務(wù)人員從未參加過(guò)基本藥物宣傳培訓(xùn)，提示基本藥物制度宣傳培訓(xùn)力度不夠，仍有58.0%的社區(qū)居民、10.4%醫(yī)務(wù)人員不知道國(guó)家實(shí)行基本藥物制度，且部分社區(qū)居民及醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤認(rèn)為基藥就是廉價(jià)藥，給基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用帶來(lái)較大障礙。

3.4 基本藥物制度實(shí)施并未對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況產(chǎn)生明顯影響 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)的平均總收支結(jié)余、年均住院總?cè)舜?、人均住院費(fèi)用呈不同程度增加，年均門(mén)診總?cè)舜巍⑷司T(mén)診費(fèi)用呈不同程度降低，但其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各調(diào)研地區(qū)的收支情況差別較大，少部分地區(qū)出現(xiàn)收支結(jié)余虧損，經(jīng)了解，主要原因可能與各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算方法不一樣有關(guān)?；舅幬锲贩N少、缺藥斷藥可能是導(dǎo)致年均門(mén)診總?cè)舜谓档偷闹饕?。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例增加、藥品零差率銷(xiāo)售帶來(lái)價(jià)格優(yōu)勢(shì)、基層醫(yī)療條件及診療水平明顯改善等可能是引起年均住院總?cè)舜卧黾拥闹饕颉?/p>

在調(diào)查訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)都制定了相應(yīng)的補(bǔ)償政策，基本藥物零差率銷(xiāo)售在醫(yī)療服務(wù)和政府補(bǔ)助中得到了有效補(bǔ)償，并未對(duì)基層經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況產(chǎn)生明顯影響。但部分地區(qū)存在補(bǔ)償水平過(guò)低、服務(wù)量萎縮，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)面臨著巨大挑戰(zhàn)。

3.5 基本藥物制度促進(jìn)合理用藥效果未充分體現(xiàn) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，昆明市7個(gè)調(diào)研地區(qū)平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均每張?zhí)幏浇痤~、抗菌藥及注射劑使用百分比、激素使用百分比、藥品通用名所占百分比較實(shí)施前無(wú)明顯改善且其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而基本藥物使用百分比較實(shí)施前明顯改變且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥及注射劑使用百分比均高于WHO 推薦的理想值，仍需進(jìn)一步規(guī)范。

處方用藥合理性也沒(méi)得到明顯改善，不規(guī)范處方占絕大多數(shù)，未寫(xiě)診斷或診斷不規(guī)范、大處方是不規(guī)范處方存在的主要問(wèn)題。藥物不合理使用一方面可能是由于患者有自身希望快速治愈疾病的心理需求，另一方面可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的處方習(xí)慣有關(guān)，部分醫(yī)生自身業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，合理用藥意識(shí)不強(qiáng)，以及其用藥行為沒(méi)有得到監(jiān)管等[3]。

3.6 政策建議

3.6.1 適度擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄 應(yīng)建立健全基本藥物目錄調(diào)整機(jī)制，科學(xué)制定基本用藥目錄，適度增加省增補(bǔ)藥物目錄[4]。同時(shí)應(yīng)因地制宜，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及疾病譜，允許一定規(guī)模的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加一定比例的目錄外品種，并進(jìn)行零差率銷(xiāo)售，采用備案制度規(guī)范管理，保證基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“有藥可用”[5]。

3.6.2 完善基本藥品招標(biāo)采購(gòu)及配送供應(yīng) 應(yīng)嚴(yán)格制定各項(xiàng)保障藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送等各環(huán)節(jié)的具體實(shí)施細(xì)則，并進(jìn)行分類(lèi)管理，應(yīng)與企業(yè)簽訂相應(yīng)購(gòu)銷(xiāo)合同，明確違約責(zé)任。同時(shí)應(yīng)采取針對(duì)性措施保障部分基本藥物的供應(yīng)，如對(duì)于用量小、生產(chǎn)銷(xiāo)售成本高的基本藥物，可采取稅收減免或財(cái)政補(bǔ)助等政策保障其生產(chǎn)[8]。此外，應(yīng)成立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，以避免基本藥物低水平重復(fù)和盲目生產(chǎn)。

3.6.3 加強(qiáng)基本藥物制度宣傳及培訓(xùn) 要積極利用電視網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊雜志等宣傳媒體，開(kāi)展多種形式的健康教育與培訓(xùn)[6-7]，加大醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)公眾對(duì)基本藥物制度政策和措施的認(rèn)知度和信賴度，糾正基本藥物就是廉價(jià)藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使居民真正受益。

3.6.4 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及合理用藥水平 政府及相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬性條件和人才培養(yǎng)的投資力度，通過(guò)多種途徑加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求；建立完善的績(jī)效工資制度，吸引高素質(zhì)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)；大力推行《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》的使用，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，增強(qiáng)醫(yī)生安全用藥意識(shí)[9]。

[1]姚嵐，姚強(qiáng)，許速，等.基本藥物制度對(duì)4省市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5)：338-343.

[2]謝杏苗.基層醫(yī)院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(11)：92-94.

[3]李成，孫強(qiáng)，李凱，等.基本藥物制度實(shí)施前后安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方質(zhì)量分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(4)：68-69.

[4]張瑞華，吳艷飛，陳曉佳，等.成都市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物使用情況分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(9)：38-40.

[5]歷遠(yuǎn)，李曉玲，王育琴，等.北京市48家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度問(wèn)卷調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(9)：111-113.

[6]吳浩，常利杰，趙志剛.國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施對(duì)社區(qū)用藥情況的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：1425-1427.

[7]李鴻浩，楊曉妍，王帥，等.成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干對(duì)09版國(guó)家基本藥物認(rèn)知與培訓(xùn)需求調(diào)查[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，8(7)：804-810.

[8]姚嵐，姚強(qiáng)，許速，等.基本藥物制度對(duì)4省市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5)：338-343.

[9]鄒榕，羅紅葉，黎燕寧，等.國(guó)家基本藥物制度對(duì)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診用藥的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究，2012，15(5A)：1451-1453.

TheEffectandCountermeasureAnalysisofImplementingEssentialDrugsSystemin21BasicMedicalInstitutionsofKunming

ZAHNG Li-ping1,LI Wu-hui2,DU Ying-rong1,SHI Fa-lin2,PENG Jiang-li2,YU Ming-li2

1.The Third People's Hospital of Kunming,Yunnan Kunming 650041,China 2.The Drug Administration Office of Kunming Health Bureau, Kunming 650500,China

ObjectiveTo understand the effect and the key problems of implementing essential drug system in basic medical institutions of Kunming, and provide reference for further perfecting the supporting policies of national essential drug system.MethodsThe basic drugs equipment, economic situation changes, the change of using drugs behavior by community residents and medical staff and outpatient rational drugs use in 2009-2012 in 21 basic medical institutions of Kunming were investigated and analysised by comprehensive using questionnaire survey, prescription checks, known methods of interviews.ResultsEssential drugs were used widely, but the essential drugs could not meet the demand of residents , and the essential drugs could not be fully supplied; the essential medicine system advocacy training was not enough; the essential medicine system did not have a significant effect on the economic operation, and promoting the rational use of drugs was not reflected.ConclusionThe essential drugs directory in basic medical institutions should be expanded appropriatly, the bidding procurement and distribution supply of the essential drugs should be improved, the propaganda and training of the essential drugs system will be strengthened; the level of diagnosis, treatment and rational drug use in basic medical institutions will be improved by intensified efforts.

Basic medical institutions; Essential drugs system; The effect of implementation；Analysis of Countermeasures

張麗萍(1960～)，女，漢族，云南昆明，本科，副主任藥師，藥學(xué)管理

陳潔， E-mail:mlfzp126@.com

R197

A

1007-8517(2014)04-0131-04

2013.12.30)