湯立潔 陳 媛 河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院心內(nèi)科（承德 068450）

冠心病心肌缺血為心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，心絞痛是該病的一個(gè)不敏感指標(biāo)，臨床上更多見(jiàn)的是無(wú)癥狀心肌缺血（Silenlmyocardialischemia，SMI），發(fā)生率是心絞痛的4倍之多，占75%～76%，因其發(fā)作隱匿，患者無(wú)明顯癥狀，缺乏與心肌缺血相關(guān)的臨床癥狀和表現(xiàn)，而冠脈造影顯示，SMI患者心臟已經(jīng)受到冠脈供血不足的影響，但因發(fā)作時(shí)不被患者察覺(jué)，常常缺血不能自行緩解，危險(xiǎn)性極高，由此所導(dǎo)致的急性心肌梗死及心性猝死發(fā)病率均顯著高于有癥狀心肌缺血[1]，是冠心病預(yù)后不良的高危因素。SMI在臨床上缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的癥狀，室壁運(yùn)動(dòng)異常、心電圖ST段改變或冠狀動(dòng)脈狹窄是其客觀指征。現(xiàn)已明確，SMI是一種較心絞痛更為常見(jiàn)的心肌缺血狀態(tài)，貫穿于冠狀動(dòng)脈疾病整個(gè)病程，而并非偶發(fā)事件，故此臨床上早期診斷、積極治療具有十分重要的意義。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使用毒副作用很小的中藥制劑對(duì)冠心病無(wú)癥狀心肌缺血進(jìn)行系統(tǒng)地治療，延緩其進(jìn)程，已被越來(lái)越多的患者所認(rèn)可，本研究筆者對(duì)62例無(wú)癥狀心肌缺血患者采用常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用腦心通膠囊，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 參照1991年全國(guó)“心肌缺血再灌注損傷和無(wú)癥狀心肌缺血”專(zhuān)題研討會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)[2]和美國(guó)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)討論簡(jiǎn)化的“1×1×1”規(guī)則[3]，從2010年3月～2013年2月期間在本院門(mén)診或住院病例中遴選出無(wú)癥狀心肌缺血患者124例，均無(wú)冠心病典型癥狀氣促、胸痛、心悸等，并排除心室肥厚、易激綜合征、外束支傳導(dǎo)阻滯、心瓣膜疾病。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段平行或弓背向下壓低≥0.lmV，持續(xù)時(shí)間≥lmin，且兩次心肌缺血發(fā)作間隔時(shí)間≥lmin，患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組男性36例，女性26例；年齡42～75歲，平均年齡62歲；病程6個(gè)月～7.2年，平均1.8年。治療組男34例，女28例；年齡41～77歲，平均年齡63歲；病程6個(gè)月～7.4年，平均1.6年，兩組患者在性別、年齡、病程、心電圖改變等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 兩組均給予吸氧，口服阿司匹林0.1 g，1次／d等改善心肌缺血的一般治療，對(duì)照組采用單硝酸異山梨酯注射液10mL加入5%葡萄糖250mL中靜滴，1d1次；治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用腦心通膠囊（批號(hào)021120），4粒／次，1d3次，連服8周。兩組患者試驗(yàn)期間除心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片外，停用其他相關(guān)藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 從治療開(kāi)始到結(jié)束前24h，分別記錄心率和血壓，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖，觀察兩組患者用藥前后心率、收縮壓SBP（KPa）、舒張壓DBP（KPa）及24h動(dòng)態(tài)心電圖變化，計(jì)算ST段累積持續(xù)時(shí)間及壓低發(fā)生次數(shù)。顯效：氣短，胸悶，心慌癥狀消失或基本消失，靜息心電圖ST段壓低現(xiàn)象基本恢復(fù)正常；有效：癥狀明顯減輕，用藥后下降之ST段回升0.05mV以上，但未達(dá)正常，心肌缺血發(fā)作次數(shù)24h內(nèi)減少一半以上；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，心電圖與用藥前相比無(wú)明顯改變，甚至進(jìn)一步加重。總有效率＝顯效＋有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療8周后，由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組治療后相比，治療組較用藥前心率降低更明顯（P＜0.05），收縮壓和舒張壓下降也更為顯著（P＜0.01），表明患者體循環(huán)動(dòng)脈血壓降低，左室后負(fù)荷減輕；從表2可見(jiàn)，治療組明顯縮短了SMI持續(xù)時(shí)間，減少了SMI發(fā)作次數(shù)，與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；表3顯示，與對(duì)照組相比，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。療程結(jié)束后復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能，所有病例均無(wú)異常改變，服藥期間患者也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

表1 治療前后兩組患者心率、血壓比較

表2 治療前后兩組24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)情況比較（）

表2 治療前后兩組24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)情況比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，▲P＜0.01

ST段持續(xù)壓低時(shí)間（min）ST段壓低次數(shù)（24h內(nèi)）組 別 n治療前 治療后對(duì)照組 62207.6±46.2103.9±27.9治療前 治療后83±16.8 67±5.8治療組 62205.8±45.940.7±9.6▲ 80±15.740±10.7△

表3 兩組臨床療效比較

討 論 SMI是由多種原因引起的心肌供血不足，是一種電生理活動(dòng)和心肌灌注功能可逆性的紊亂，常見(jiàn)于冠心病患者人群，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者痛閾較高或有較好的側(cè)支循環(huán)及病變較輕者，臨床無(wú)疼痛癥狀，一般病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變，但負(fù)荷試驗(yàn)后或靜息時(shí)見(jiàn)有T波減低、變平或倒置，ST段壓低等心肌缺血特征性心電圖改變[4]。由于患者疼痛不敏感，存在心絞痛報(bào)警系統(tǒng)的缺陷，極易被忽視和漏診，心肌缺血在不知不覺(jué)中發(fā)生、發(fā)展，而引起猝死或心肌梗死主要取決于心肌缺血的時(shí)間和程度，其不良預(yù)后可能比有癥狀性心肌缺血更嚴(yán)重，嚴(yán)重危害中老年人的健康。所以及早發(fā)現(xiàn)和治療成為預(yù)防心臟急性事件發(fā)生的關(guān)鍵。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，臨床工作者意識(shí)到心肌缺血的預(yù)后并不取決于有無(wú)癥狀，而取決于左心室功能的好壞及冠脈病變輕重，故此改善缺血總負(fù)荷，即以心肌缺血總負(fù)荷評(píng)價(jià)代替癥狀評(píng)價(jià)對(duì)治療冠心病更為重要，而不是單純的緩解心絞痛，減輕24h內(nèi)有或無(wú)癥狀心肌缺血總負(fù)荷的藥物是臨床最理想的藥物，藥效評(píng)定可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

心肌缺血屬中醫(yī)“心悸”、“心痹”等范疇，其病位在心，且與肺、脾、腎等臟關(guān)系密切。心腎不足、陰虧血少，痰濁瘀血為其基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥。無(wú)癥狀性心肌缺血好發(fā)于中老年人，一般患者都有不同程度的氣血陰陽(yáng)虧損，心氣不足，推動(dòng)無(wú)力而致血瘀，故治以益氣、活血為法。腦心通膠囊由黃芪、丹參、赤芍、紅花、川芎、乳香、沒(méi)藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等中藥組成，具有益氣活血，化瘀通絡(luò)，宣痹止痛之功效。其中黃芪補(bǔ)氣溫陽(yáng)，利水消腫；丹參、赤芍、紅花、川芎、乳香、沒(méi)藥、水蛭為活血藥，丹參還有養(yǎng)血安神作用，川芎為血中之氣藥，對(duì)心肌缺血更為適宜；桂枝溫通經(jīng)脈；全蝎、地龍等蟲(chóng)藥有走竄之力，且熄風(fēng)定驚；甘草補(bǔ)氣兼調(diào)和諸藥，共奏益氣活血，化瘀止痛之效。而現(xiàn)代藥理研究也表明，黃芪可加強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，增加冠脈流量從而改善心肌缺血[5]，丹參、川芎、紅花等擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)不增強(qiáng)耗氧量[6]，尤其適合心肌缺血患者。臨床研究也已證實(shí)腦心通膠囊可以擴(kuò)張冠脈、增加冠脈流量，而且可以增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性、抑制血栓形成，具有溶栓作用[7－8]，臨床應(yīng)用于冠心病心肌缺血、心絞痛等心腦血管疾病，療效滿意。本研究顯示，腦心通膠囊可使體循環(huán)動(dòng)脈血壓降低，左室后負(fù)荷減輕，明顯縮短SMI持續(xù)時(shí)間，減少發(fā)作次數(shù)，用藥期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)用前景廣闊。

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