黃閻鋼 西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（西安 710089）

如果心臟跳動(dòng)的節(jié)律失去規(guī)則性，則稱為心律失常。當(dāng)心跳次數(shù)降低到60次／min以下時(shí)，就被稱為緩慢性心律失常[1]。緩慢性心律失常主要包括慢快綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩，臨床可表現(xiàn)為心慌、胸悶、手腳冰涼、面色蒼白、頭暈甚至昏倒等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療緩慢性心律失常的主要手段就是手術(shù)安置人工心臟起搏器，但是存在很大的缺陷，比如起搏器的導(dǎo)線和電極出現(xiàn)斷裂、絕緣性遭到破壞以及引起感染[3]。而常規(guī)藥物阿托品、異丙腎上腺素等只能用于對(duì)癥處理，藥效持續(xù)時(shí)間短，停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)大，因此不宜長(zhǎng)期服用[4]。緩慢性心律失常屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸、“怔忡”范疇，本病初起，邪毒淫心，心陰受損則心悸，心氣被邪所遏，時(shí)有怔忡，臨床以氣陰兩虛型多見(jiàn)[5]。中醫(yī)治療立足于整體觀念、辨證論治緩慢性心律失常，具有療效高、副作用少的優(yōu)點(diǎn)[6]。參附注射液的藥物組成為紅參、黑附片提取物，有效成份主要含人參皂甙、烏頭類生物堿等，當(dāng)前廣泛應(yīng)用于心律失常的治療，但是對(duì)于療效的應(yīng)用還有待商榷[7～8]。2010年10月～2013年4月我們具體觀察了不同劑量參附注射液治療緩慢性心律失常的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇在我院心內(nèi)科住院治療的緩慢性心律失?；颊?20例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬輕中度（Ⅱ－Ⅲ級(jí)）；臨床心悸、胸悶、氣短、乏力癥狀；排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病與精神病患者；患者知情同意。其中男65例，女55例；年齡31～73歲，平均（57.42±7.02）歲；病程最短1年，最長(zhǎng)10年，平均病程（5.41±0.14）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)84例，Ⅲ級(jí)36例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，高血壓性心臟病36例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病20例，擴(kuò)張型心肌病20例。根據(jù)病床單雙號(hào)分為治療組與對(duì)照組各60例，兩組的年齡、性別、病程、NYHA分級(jí)與基礎(chǔ)疾病對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

治療方法 兩組給予常規(guī)抗緩慢性心律失常基礎(chǔ)治療（如臥床休息、吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、抗心律失常、糾正心衰），同時(shí)采用藥用尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)S20110003）150～200萬(wàn)U加入0.9%葡萄糖100mL中，于0.5～1h內(nèi)靜滴完；口服阿司匹林300mg，1d3次，共1周后漸減至維持量30mg／d。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予參附注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z33020021）50mL加入5%葡萄糖液250mL，1d1次。治療組給予參附注射液100mL加入5%葡萄糖液250mL，1d1次。兩組的療程都為4周。

療效標(biāo)準(zhǔn) ①超聲心動(dòng)圖：所有患者在治療前后采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）。②總體療效評(píng)價(jià)：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，顯效：臨床癥狀消失，心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或者改善2個(gè)級(jí)別以上；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能改善1個(gè)級(jí)別以上；無(wú)效：無(wú)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用免疫熒光法測(cè)定血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用ELISA法測(cè)定血清白介素-4（IL-6）、血清腫瘤壞死因子－α（TNF-α）水平，試劑盒分別購(gòu)自深圳晶美生物科技有限公司及上海藍(lán)基生物科技有限公司。④觀察兩組治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，主要包括頭暈、血壓下降、心悸和皮膚瘙癢等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS12.0軟件進(jìn)行分析，等計(jì)量資料以（）表示，組間與組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)與方差分析，療效等級(jí)資料用Ridit分析進(jìn)行Uc檢驗(yàn)，不良反應(yīng)對(duì)比采用卡方分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 療效對(duì)比 治療后經(jīng)過(guò)觀察，治療組有效率為93.3%，對(duì)照組有效率為73.3%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

心功能指標(biāo)對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，兩組治療前LVEF、LVEDD和LVESD對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后LVEF明顯上升、LVEDD和LVESD明顯下降（P＜0.05），同時(shí)組間對(duì)比有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，兩組治療前hs-CRP、TNF-α和IL-6對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后有明顯下降（P＜0.05），同時(shí)組間對(duì)比也有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后心功能變化情況（）

表2 兩組治療前后心功能變化情況（）

注：組內(nèi)比較，t＝3.852，▲P ＜0.05，t＝9.251，8.215，6.215，7.851，5.992，△P ＜0.05；組間對(duì)比，t＝6.015，5.623，4.896，◇P ＜0.05

治療組（n＝60） 對(duì)照組（n＝60）檢測(cè)指標(biāo)治療前 治療后LVEF（%） 35.42±4.21 39.3±4.61△◇ 35.84±4.42 37.56±4.75治療前 治療后▲LVEDD（mm） 60.41±5.23 55.6±5.45△◇ 60.32±4.73 57.74±5.82△LVESD（mm） 46.86±6.14 41.77±5.90△◇ 47.36±6.47 44.22±6.03△

表3 兩組患治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況（）

表3 兩組患治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況（）

注：組內(nèi)比較，t＝10.852，6.521，12.365，7.521，13.252，6.899，△P＜0.05；組間對(duì)比，t＝4.562，5.215，7.002，◇P＜0.05

治療組（n＝60） 對(duì)照組（n＝60）檢測(cè)指標(biāo)治療前 治療后hs-CRP（mg／L） 13.27±4.78 7.42±3.51△◇ 12.93±4.62 9.62±3.36治療前 治療后△TNF-α（ng／mL） 1.46±0.36 0.92±0.14△◇ 1.42±0.48 1.32±0.22△IL-6（ng／mL） 145.25±32.12 107.52±21.20△◇ 143.25±25.52 128.24±24.26△

不良反應(yīng)對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，治療組治療后頭暈、血壓下降、心悸和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比（n）

討 論 緩慢性心律失常是心血管疾病常見(jiàn)病證之一，其臨床特點(diǎn)為心率緩慢和血流動(dòng)力學(xué)改變。對(duì)于緩慢性心律失常的治療，其不僅要糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還需阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，以防止心室重構(gòu)，延緩疾病發(fā)展。長(zhǎng)期以來(lái)，緩慢性心律失常都沒(méi)有理想的治療藥物，而采用起搏器治療可以使緩慢的心律恢復(fù)正常，但容易引起心臟感染[9]；另外患者在安裝起搏器后需要定期更換電池，對(duì)于患者的日常生活有很大的影響。有學(xué)者認(rèn)為緩慢性心律失?；颊呷绻皇潜仨毎惭b起搏器的病情高危者，可以先選擇藥物治療[10]。

緩慢性心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”等范疇，其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、本虛標(biāo)實(shí)、氣陰不足，從而影響心的生理功能。同時(shí)一些患者由于機(jī)體免疫力低下，可造成心肌壞死灶，隨即出現(xiàn)免疫反應(yīng)，形成更廣泛的心肌壞死。參附注射液為根據(jù)參附湯改劑型生產(chǎn)的中藥注射劑，其主要組成為紅參和黑附片提取物，有效成份主要含有人參皂甙、烏頭類生物堿[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參附注射液中所含人參皂甙可抑制心肌細(xì)胞Na＋-K＋-ATP酶，提高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，提高泵功能，改善心肌能量代謝，對(duì)抗心律失常[11]。而且烏頭堿為有效的β受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，能降低周圍血管阻力?，F(xiàn)代研究也有學(xué)者認(rèn)為類似藥物參松養(yǎng)心膠囊具有整合調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯增強(qiáng)心臟的起搏電流，改善心臟傳導(dǎo)功能。其可以改善心肌供血，消除各種心律失常引起的癥狀，是臨床上的有效藥物[12]。

在應(yīng)用劑量上，參附注射液的劑量應(yīng)用越大，可取得很好的效果，但是一些學(xué)者認(rèn)為劑量增大可增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率[13]。本文治療組有效率為93.3%，對(duì)照組有效率為73.3%，兩組對(duì)比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前LVEF、LVEDD和LVESD對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后LVEF明顯上升、LVEDD和LVESD明顯下降（P＜0.05），同時(shí)組間對(duì)比有明顯差異（P＜0.05）。治療組治療后頭暈、血壓下降、心悸和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。說(shuō)明大劑量參附注射液的應(yīng)用能取得更好的效果，但仍需進(jìn)一步觀察。

近年來(lái)大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，緩慢性心律失常的發(fā)生、發(fā)展與一系列細(xì)胞因子的活化有關(guān)。hs-CRP、TNF-α和IL-6是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，緩慢性心律失常患者組織缺血缺氧造成機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，hs-CRP、TNF-α和IL-6水平明顯升高，且hs-CRP、TNF-α和IL-6水平與治療效果、再入院率和死亡率密切相關(guān)[14]。本文兩組治療前hs-CRP、TNF-α和IL-6對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后有明顯下降（P＜0.05），同時(shí)組間對(duì)比也有明顯差異（P＜0.05）。

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