喬文慧 陜西省靖邊縣中醫(yī)院（靖邊 718500）

2005年1月～2012年10月，我院采用健脾益氣，滲濕和胃法擬加味參苓白術(shù)湯治療菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉30例，取得明顯效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 本組58例病例均系住院病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病史、癥狀、大便涂片及腸鏡的變化均提示為菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉患者，病例均經(jīng)大便涂片及腸鏡檢查排除腸道其它疾病。選擇病例治療前均有使用抗菌素治療史，癥狀均有腹瀉，解水樣便，日數(shù)次至數(shù)十次，少有膿血便，糞便中可出現(xiàn)偽膜管型，腹脹較重，腹痛較輕，多為鈍痛，少數(shù)伴有發(fā)熱，甚至體溫可達(dá)39℃。全部病例隨機(jī)分為兩組，治療組30例，其中男12例，女18例；年齡37～78歲，平均60歲；其中單純腹瀉12例，伴腹痛16例，伴發(fā)熱2例。對照組28例，男10例，女18例；年齡36～79歲，平均61歲；其中單純腹瀉10例，伴腹痛17例，伴發(fā)熱1例。兩組患者在性別、年齡、病程及病變程度、主要癥狀、大便涂片及腸鏡檢查等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性（P＞0.05）。

治療方法 對照組予口服乳酸菌素片，1d3次，每次4.8g。

治療組用健脾益氣、滲濕和胃的加味參苓白術(shù)湯治療。藥物組成：黨參、炒白術(shù)各15g，茯苓、神曲、麥芽、山楂各12g，炒薏苡仁、炒山藥各30g，炒扁豆、蓮子肉各10g，砂仁8g，桔梗、甘草各6g。其中腹部畏寒者加煨肉豆蔻、干姜各10g；肛門灼熱者加馬齒莧30g；遷延不愈者加烏梅30g，訶子10g；腹部呈痙攣性疼痛者加白芍、防風(fēng)、陳皮各10g。以上藥物1d1劑，水煎2次，混合共200mL，分2次溫服。

兩組均以5d為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療期間停用其他一切藥物。

觀察項(xiàng)目 癥狀、體征；大便涂片；腸鏡檢查結(jié)果。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：癥狀、體征完全消失；大便涂片中多數(shù)為革蘭陽性桿菌，無真菌；腸鏡檢查見腸粘膜充血水腫及糜爛均消失，若有偽膜則消失。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，大便涂片中革蘭陽性桿菌較前增多，或真菌數(shù)較前減少；腸鏡檢查見腸粘膜充血水腫及糜爛均好轉(zhuǎn)，若有偽膜則也較前好轉(zhuǎn)。無效：癥狀、體征無改善，大便涂片可見細(xì)菌數(shù)極少或可見革蘭陰性桿菌或球菌代替了大便中占多數(shù)的革蘭陽性桿菌，或可見較多的真菌。腸鏡檢查見腸粘膜充血水腫及糜爛同前。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 兩組臨床療效比較 見表1。治療組與對照組治愈及好轉(zhuǎn)率分別為96.7%、71.4%。兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。

兩組患者治療前后大便涂片變化比較 見表2。治療組與對照組治愈及好轉(zhuǎn)率分別為93.3%、36.2%。兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。治療組大便涂片革蘭陽性桿菌增多程度明顯好于對照組。

兩組患者治療前后腸鏡檢查變化比較 見表3。治療組與對照組治愈及好轉(zhuǎn)率分別為96.7%、64.3%。兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。治療組腸鏡檢查腸粘膜充血水腫及糜爛明顯好于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 n（%）

表2 兩組患者治療前后大便涂片結(jié)果比較n（%）

表3 兩組患者治療前后腸鏡檢查結(jié)果比較n（%）

討 論 菌群失調(diào)是指由于某種原因破壞了正常菌群內(nèi)各種微生物之間的相互制約關(guān)系，使其在質(zhì)和量方面失去平衡。其中腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉是指抗生素特別是廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)的正常菌群，使其數(shù)量急劇減少，甚至形成所謂“無菌狀態(tài)”因而影響腸道功能而致腹瀉；偽膜性腸炎是因?yàn)槟c道中主要的厭氧菌減少后原來占少數(shù)的艱難梭狀芽孢桿菌大量繁殖并產(chǎn)生腸毒素及細(xì)胞毒素而引起的腹瀉；真菌性腸炎是因?yàn)檎婢罅吭錾?，形成的二重感染[1]。鑒于目前醫(yī)生濫用抗生素，致使抗生素相關(guān)性菌群失調(diào)引起的腹瀉占醫(yī)院內(nèi)科獲得性消化道感染的比例較高。而老年人免疫功能低下，因肺炎或其他感染性疾病運(yùn)用抗菌素治療使發(fā)生菌群失調(diào)的比例在其中所占比例更高。臨床我們用西藥治療療效較差。遂從中醫(yī)入手，考慮菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉屬中醫(yī)泄瀉范疇，病因多為老年人或素體脾胃虛弱者，因不能受納水谷和運(yùn)化精微，致水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。李東垣《脾胃虛則九竅不通論》云：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”又《脾胃虛?shí)傳變》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！彼J(rèn)為脾胃是元?dú)庵矗獨(dú)庥质侨松碇?，脾胃傷則元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病便可以發(fā)生。因此必須注重脾胃，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃損傷即可發(fā)生泄瀉[2]?；诖怂枷?，考慮久用抗菌素，傷及脾胃致脾胃虛弱，引起泄瀉。故從脾胃立論，運(yùn)用加味參苓白術(shù)湯健脾益氣，滲濕和胃治療。方中黨參、炒白術(shù)、蓮子肉、甘草健脾益氣，補(bǔ)其虛；茯苓、薏苡仁滲濕健脾，除其濕；配以炒扁豆，炒山藥之甘淡，蓮子之甘澀；砂仁芳香醒脾和胃，調(diào)其氣，行其滯，更能促中州運(yùn)化，使上下氣機(jī)貫通，吐瀉可止。更加桔梗，載藥上行，輸精于肺，以達(dá)培土生金健脾補(bǔ)肺。神曲、麥芽、山楂消食化積。其中腹部畏寒者加煨肉豆蔻，干姜溫中行氣，澀腸止瀉；肛門灼熱者加馬齒莧涼血解毒；久瀉不止者加烏梅，訶子澀腸止瀉；腹部呈痙攣性疼痛者加白芍，防風(fēng)，陳皮健脾散風(fēng)勝濕，緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，神曲、麥芽均含有淀粉酶及B族維生素等，還含有維生素E及鋅、鎂、銅、鐵、鉀等元素，神曲還含有酵母菌等。山楂含有脂肪酶，可促進(jìn)脂肪分解，另含有山楂酸，可提高蛋白分解酶活性，使肉食易被消化，從而具有幫助消化和治療消化不良的作用[3]。黨參能明顯升高血漿皮質(zhì)酮，其作用部位在垂體或垂體以上水平，從而達(dá)到抗炎功能。砂仁有促進(jìn)胃腸輸送功能。陳皮中橙皮甙及甲基橙皮甙均有維生素P樣作用，能降低毛細(xì)血管通透性，防止微血管出血，拮抗組織胺及溶血卵磷脂引起的血管通透性增加。桔梗中桔?？傔翱墒寡蠥CTH和皮質(zhì)酮含量明顯增加，提示其抗炎作用可能有腎上腺皮質(zhì)激素參加。干姜的醚與水提取物均有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎作用，醚提取物的抗炎作用與促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放有關(guān)。白芍有抗炎活性。甘草有保泰松或氫化皮質(zhì)素樣的抗炎作用。桔梗中粗桔梗皂甙有抗炎作用[4]。諸藥合用，可提高腸道免疫，達(dá)到消腫、抗炎作用，從而使腸道糜爛修復(fù)，紅腫消退，功能恢復(fù)。方中諸藥配伍，既符合中醫(yī)泄瀉的病理機(jī)構(gòu)又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉的病理機(jī)制，故療效顯著。

[1]張亞歷 .圖解消化病學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：169-170.

[2]文 魁，李國華整理，李東垣撰.脾胃論[M].中醫(yī)臨床必讀叢書，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2-3.

[3]呂蘭薰，頓寶生，趙和熙，等.中藥藥理與臨床新用[M].西安：陜西人民出版社，2001：320-322.

[4]呂蘭薰，頓寶生，趙和熙，等.中藥藥理與臨床新用[M].西安：陜西人民出版社，2001：59-61.