樊亞巍 廣東邊防總隊醫(yī)院（深圳 518029）

本研究所觀察的對象均為慢性乙型重型肝炎的早、中期患者。此類患者因多種因素造成肝臟嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肝功能異常，而出現(xiàn)黃疸、腹水，甚至并發(fā)肝性腦病、凝血障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。目前內(nèi)科治療尚無特效藥物和手段，臨床病死率高。本研究在西藥綜合治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥辨證論治及中藥灌腸取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 80例慢性乙型重型肝炎早、中期患者均為2008年1月～2012年12月本院住院患者。隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組各40例。治療組中男性28例，女性12例；平均年齡（53.78±13.82）歲；早期患者16例，中期患者24例。對照組中男性27例，女性13例；平均年齡（54.32±14.23）歲；早期患者18例，中期患者22例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《病毒性肝炎防治方案》[1]擬定診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。僅觀察慢性乙型重型肝炎早、中期患者。排除3期慢性乙型重型肝炎患者，排除梗阻性肝病，肝癌患者；或合并丙型肝炎，丁型肝炎及戊型肝炎患者。

治療方法 對照組：在臥床休息、高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食等重型肝炎的基礎(chǔ)治療上注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并加用：人血白蛋白10g靜滴，1d1次；新鮮血漿200mL，1d1次；促肝細(xì)胞生長素180mg靜滴，1d1次；復(fù)方甘草酸苷注射液100mL靜滴，1d1次；還原型谷胱甘肽鈉1.2g，靜滴，1d1次；空腹口服恩替卡韋0.5mg，1d1次；出現(xiàn)肝性腦病者加用精氨酸20g加入5%葡萄糖液250mL靜滴，1d1次；有感染征象者可適當(dāng)結(jié)合抗感染治療。治療組：在上述治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑口服。方劑組成：茵陳、白花蛇舌草各15g，豬苓、白術(shù)各10g，茯苓20g，赤芍30g。水煎取汁200mL，每次100mL，1d2次。并給予生大黃30g，水煎取汁70mL，加食醋30mL高位保留灌腸1d1次，2月為1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《肝衰竭診療指南》[2]擬定評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀基本消失，TBIL＜171μmol／L，PTA／% ＞40%。有效：臨床癥狀改善，TBIL下降50%以上，PTA／%增加10%以上。無效：臨床癥狀無改善或加重，TBIL及PTA／%無明細(xì)改善。

治療結(jié)果 兩組治療前后肝功能的比較 見表1。兩組肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、AST治療后均有明顯改善（P＜0.05），但治療組的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)治療前后的比較

兩組治療前后凝血功能與血氨的比較 見表2。兩組凝血功能指標(biāo)PT、PTA及血氨治療后均有明顯改善（P＜0.05），但治療組的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后凝血功能與血氨的比較

兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較

討 論 慢性重型乙型肝炎病程較長，多屬中醫(yī)黃疸病陰黃范疇。本研究觀察發(fā)現(xiàn)慢性重型乙型肝炎多在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上由于酒食、藥物、外感、勞累誘發(fā)病情的加重，成為慢性重型乙型肝炎，并出現(xiàn)陽黃的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為黃疸病的病因病機(jī)以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢肌膚而成。如《金匱要略·黃疸病》篇指出：“黃家所得，從濕得之?！甭灾匦鸵倚透窝椎脑?、中期患者由于病情較重，在出現(xiàn)黃疸病常見的臨床表現(xiàn)外，經(jīng)常伴隨有肝昏迷及凝血功能障礙的情況，中醫(yī)認(rèn)為神志不清及出血主要是由于濕熱蘊(yùn)積化毒、擾亂神志，毒入營血，使血瘀出血所致。因此慢性重型肝炎的早、中期的病機(jī)除濕的因素外，還有毒和瘀的情況，濕毒瘀互結(jié)不僅使肝膽脾胃功能失常，而且可影響神志出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)，瘀毒入血可出現(xiàn)各種出血的表現(xiàn)。濕毒瘀互結(jié)，阻塞三焦，下及于腎，影響水液代謝，可出現(xiàn)小便不利，腹水的征象[3]?？傊祟惢颊卟∏檩^重，病機(jī)復(fù)雜。但概括起來該病的主要病機(jī)為濕毒瘀互結(jié)，病位在肝膽脾胃，影響到全身。本研究中針對該病病機(jī)，以茵陳五苓散為主方加減，方中茵陳苦、微寒為清熱利濕退黃之要藥；赤芍苦、微寒善清熱涼血、活血祛瘀，既可祛瘀，又可涼血，可防止血熱、瘀血可能造成的出血；白花蛇舌草苦、甘、寒善于清熱解毒利濕；豬苓、茯苓利水滲濕；白術(shù)益氣補(bǔ)脾、燥濕利水，可固護(hù)正氣。配合大黃食醋灌腸，可清解腸腑之毒瘀，并使?jié)穸攫鲂皬亩愣?，使黃疸減輕消退。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：慢性重型乙型肝炎由于肝功能受損嚴(yán)重，使內(nèi)毒素滅活功能減退，而引起內(nèi)毒素血癥[4]。現(xiàn)代中藥學(xué)研究證實，具有祛濕解毒化瘀功能的中草藥有明顯減低血中內(nèi)毒素水平的作用[5]。另外肝性腦病是慢性重型乙型肝炎的主要并發(fā)癥之一，肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但血氨升高是其主要因素之一，肝功能衰退時腸道產(chǎn)氨增加，且氨合成尿素的功能減退，使得血氨升高。當(dāng)腸道pH＜6時，氨從血液轉(zhuǎn)至腸道隨糞排泄。食醋中含有醋酸、乳酸和其它有機(jī)酸，當(dāng)用一定量與濃度保留灌腸時，可使腸道呈pH約為5～6的弱酸性環(huán)境狀態(tài)，有利于血氨透過腸粘膜進(jìn)入腸腔，形成離子型銨鹽。大黃可攻積導(dǎo)滯、解毒促瀉，增加腸道排泄功能，使腸道內(nèi)的銨鹽及其它毒素和有害物質(zhì)及時從體內(nèi)排除，從而減輕內(nèi)毒素血癥，降低血氨，減少并發(fā)癥，提高治愈率[6]，而達(dá)到較好的治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，中華肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[S].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（12）：1053-1056.

[3]黃古葉，毛德文，龍富立，等。試論毒濁理論與慢性重型肝炎的發(fā)病[J].陜西中醫(yī)，2009，30（12）：1636-1637.

[4]王 臺.促肝細(xì)胞生長素聯(lián)合用藥治療慢性重型乙型肝炎36例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（3）：329-330.

[5]馬娟娟.祛濕健脾解毒化瘀法治療乙型病毒性肝炎50例[J].陜西中醫(yī)，2013，34（1）：13-14.

[6]葉佩燕，苗 慧，楊宗國，等.解毒逐瘀方保留灌腸治療早中期慢性重型肝炎患者的臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（7）：1-3.