曹建偉，耿明飛，朱東山

管狀胃在賁門癌手術(shù)中的臨床研究

ClinicalApplicationofGastricTubeinReconstructionDuringGastricCardiaCancerSurgery

曹建偉，耿明飛，朱東山

目的探討管狀胃在賁門癌手術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性。方法對(duì)76例采用胸部小切口、傳統(tǒng)的殘胃—食管吻合術(shù)，67例采用胸部小切口、管狀胃—食管吻合術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性分析。結(jié)果兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡、 吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。管狀胃組全胃切除率、上切緣癌殘留陽(yáng)性率明顯低于殘胃組(分別為1.5%、13.2%，0、8.6%，P<0.05)，殘胃組發(fā)生2例胃排空障礙。管狀胃—食管吻合術(shù)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)反流性疾病問卷評(píng)分低于殘胃組，管狀胃組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)胃食管反流病的發(fā)生率低于殘胃組。兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論賁門癌切除管狀胃—食管吻合更符合腫瘤原則，安全可靠，可降低術(shù)后胃食管反流，提高患者生活質(zhì)量。

管狀胃；賁門癌；術(shù)式

賁門癌手術(shù)后生存質(zhì)量是長(zhǎng)期以來(lái)備受關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，但傳統(tǒng)手術(shù)生存質(zhì)量相對(duì)較差，總是難盡人意。為此，將近年來(lái)備受關(guān)注的“管狀胃”應(yīng)用于賁門癌手術(shù)中，以期改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。用管狀胃—食管吻合術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的殘胃—食管吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月～2010年12月，我科賁門癌手術(shù)149例。其中2009年1月～2009年12月81例患者中全胃切除5例，76例采用胸部小切口、傳統(tǒng)的殘胃—食管吻合術(shù)；2010年1月～2010年12月68例患者中全胃切除1例，67例采用胸部小切口、管狀胃—食管吻合術(shù)。將全胃切除患者剔除出組。傳統(tǒng)的殘胃—食管吻合組(殘胃組)76例，其中男47例，女19例，年齡38～79歲，平均(59.20±22.3)歲；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期40例，Ⅲ期23例，Ⅳ期11例。管狀胃—食管吻合組(管狀胃組)67例，其中男52例，女15例，年齡35～80歲，平均(58.23±21.1)歲；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期36例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。兩組一般資料及病理分期具有可比性。

1.2 手術(shù)方法管狀胃—食管吻合術(shù)組：常規(guī)游離食管、胃，清掃7、8、11組、腹腔動(dòng)脈干周圍及胸下部食管旁淋巴結(jié)。在腫瘤上緣上方≥5 cm處切斷食管。依據(jù)腫瘤遠(yuǎn)端切除≥5 cm的原則，確定能行近側(cè)胃切除(對(duì)個(gè)別距離不達(dá)標(biāo)者，需術(shù)中快速病理證實(shí)殘端無(wú)癌)。直線型切割縫合器沿大彎側(cè)制作管狀胃(寬4～6 cm)，切除近端胃，弓下行管狀胃—食管端端手工吻合術(shù)。傳統(tǒng)殘胃—食管吻合術(shù)組：游離食管、胃及淋巴結(jié)清掃步驟同前。在腫塊上緣上方≥5 cm處切斷食道。依據(jù)腫瘤遠(yuǎn)端切除≥5 cm的原則，確定能行近側(cè)胃切除。閉合器閉合后切斷近側(cè)胃，手工完成殘胃—食管端端吻合。

1.3 胃食管反流病的判定采用反流性疾病問卷表(reflux diagnosticquestionnaire,RDQ)[1]對(duì)患者的燒心感、 胸骨后疼痛、 反酸、 反食4 種反流相關(guān)癥狀進(jìn)行癥狀發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度評(píng)分。將發(fā)作頻率計(jì)分與程度計(jì)分相加即為RDQ評(píng)分，以RDQ 評(píng)分>12分為診斷臨界值。

2 結(jié)果

兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡、 吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。管狀胃組全胃切除率、上切緣癌殘留陽(yáng)性率明顯低于殘胃組(分別為1.5%、13.2%、8.6%，P<0.05)。殘胃組發(fā)生2例胃排空障礙。管狀胃—食管吻合術(shù)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)反流性疾病問卷評(píng)分低于殘胃組(分別為9.38±4.69、16.09±7.98，9.08±4.58、15.30±7.87)。管狀胃組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)胃食管反流病的發(fā)生率低于殘胃組(分別為11.90%、52.60%，10.40%、46.1%)，管狀胃組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月RDQ評(píng)分低于殘胃組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩種手術(shù)方法胃切除率結(jié)果比較

表2 兩種手術(shù)胃食管反流指標(biāo)比較

①與殘胃組比較P<0.05。

3 討論

3.1 更符合腫瘤原則腹腔淋巴結(jié)清掃的徹底性可降低賁門癌術(shù)后腹腔局部淋巴復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本法全胃小彎胃壁大范圍切除有助于清掃緊貼胃漿膜面的網(wǎng)膜內(nèi)淋巴管網(wǎng)和微小淋巴轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)與胃壁黏連緊密者，胃小彎胃壁大范圍切除更可提高腹腔淋巴結(jié)清掃的程度，可能減少術(shù)后局部的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。由于管狀胃有充足的重建長(zhǎng)度，不用過于擔(dān)心吻合后吻合口張力，腫瘤上方食管切除長(zhǎng)度受限的現(xiàn)象被解決，可明顯提高上切緣無(wú)癌率。

3.2 可減少全胃切除率全胃切除術(shù)后消化吸收功能障礙較嚴(yán)重，并發(fā)癥也較多，死亡率較高。因此，在條件許可的情況下應(yīng)減少全胃切除。賁門癌病變多以小彎側(cè)為主，不少患者小彎側(cè)病變已近胃角，而大彎側(cè)卻有足夠的正常胃壁。這類患者按傳統(tǒng)方法應(yīng)行全胃切除，而管狀胃在術(shù)中快速病理的保駕下使得胃代食管成為現(xiàn)實(shí)。本管狀胃組中有3例此類患者，其中1例病變距切緣僅3 cm。

3.3 有利于預(yù)防吻合口瘺吻合口組織的張力與血運(yùn)是影響吻合口瘺的主要因素[2-3]。管狀胃有足夠的重建長(zhǎng)度，避免了由于胃的長(zhǎng)度問題而影響吻合口張力的現(xiàn)象。同時(shí)，管狀胃與食管吻合后可有較多的胃在腹腔，不至于牽扯胃竇和幽門，不僅減少功能性排空障礙，而且可防止胃在腹腔成角所致的機(jī)械性排空障礙，預(yù)防胃排空障礙對(duì)吻合口的張力。再者，管狀胃內(nèi)容積小，排空時(shí)間短，可有效控制無(wú)張力性胃擴(kuò)張，減少吻合口張力。在血運(yùn)方面，管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了賁門及小彎側(cè)大部分組織，使原來(lái)供應(yīng)這一區(qū)域的血液進(jìn)行重新分配，使大彎側(cè)胃組織血液流量明顯增加[4]，有利于吻合口愈合。本管狀胃組中無(wú)胃排空障礙及吻合口瘺發(fā)生。

3.4 有利于預(yù)防胃食管反流病賁門癌術(shù)后由于切除了賁門，導(dǎo)致抗胃食管反流機(jī)制的破壞，因此胃食管反流是賁門癌術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥[5]，而胃食管反流可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的明顯下降[6]。管狀胃制作切除了胃的大部分泌酸面積，減少了胃酸的分泌，客觀上減少了反流的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而降低反流性食管炎發(fā)生率。本資料中行管狀胃—食管吻合的患者術(shù)后 RDQ 評(píng)分低，胃食管反流病的發(fā)生率下降。管狀胃—食管吻合組大部分患者術(shù)后燒心、反流、反食及胸痛等癥狀均較輕微，且發(fā)作頻率低，這可能與管狀胃泌酸少、體積小、食物快速通過殘胃有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，賁門癌切除管狀胃—食管吻合能明顯降低反流性食管炎發(fā)生率及癥狀程度，但發(fā)生率仍較高，這與Yajima等[7]對(duì)食管癌切除管狀胃代食管術(shù)研究結(jié)果相似。Yajima等通過胃鏡檢查以及多變量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析了食管癌切除加管狀胃成形術(shù)后患者反流性食管炎的危險(xiǎn)度系數(shù)，認(rèn)為術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率仍很高。因此，認(rèn)為對(duì)賁門癌切除管狀胃—食管吻合術(shù)后患者應(yīng)同樣強(qiáng)調(diào)針對(duì)胃食管反流的藥物干預(yù)。

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2014-02-24

河南科技大學(xué)附屬安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，河南安陽(yáng) 455000

曹建偉(1982-)，男，河南安陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。

R735.1

B

1672-688X(2014)01-0118-02