張 懿

（安徽國(guó)際商務(wù)職業(yè)學(xué)院財(cái)會(huì)金融系，安徽合肥231131）

團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理研究
——以Z壽險(xiǎn)公司理賠項(xiàng)目為例

張 懿

（安徽國(guó)際商務(wù)職業(yè)學(xué)院財(cái)會(huì)金融系，安徽合肥231131）

我國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)存在各類理賠風(fēng)險(xiǎn)隱患。以Z壽險(xiǎn)公司承保的安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目為例，采用德爾菲法建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法建立Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)，得出該項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為“中”，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，來自投保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)者的道德風(fēng)險(xiǎn)較高，且該險(xiǎn)種銷售業(yè)績(jī)低迷影響理賠服務(wù)質(zhì)量是造成項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)理賠代表制、就診費(fèi)用審查制、定點(diǎn)醫(yī)院管理等措施可以有效控制風(fēng)險(xiǎn)。

短期健康險(xiǎn)；項(xiàng)目管理；風(fēng)險(xiǎn)管理；保險(xiǎn)理賠

我國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)因發(fā)展時(shí)間較短、道德風(fēng)險(xiǎn)高、定價(jià)不易、理賠不易等因素，與保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體發(fā)展仍存在著一定的差距，2010年健康保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)增速比人身險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)增速低10．67個(gè)百分點(diǎn)，比總保費(fèi)增速低12．41個(gè)百分點(diǎn)，其增長(zhǎng)的波動(dòng)性與其他保險(xiǎn)市場(chǎng)相較偏大。2011年在總保費(fèi)中占比約為7%，占比一直處于較低水平［1］。

而就我國(guó)現(xiàn)階段而言，一段時(shí)間內(nèi)，道德上的風(fēng)險(xiǎn)因素仍然難以規(guī)避：投保時(shí)客戶不如實(shí)告知自身健康狀況、隱瞞病史、使用虛假的住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、將自費(fèi)藥以公費(fèi)藥的名義開出、開出住院?jiǎn)味鴮?shí)際并未住院等情況屢屢發(fā)生，且保險(xiǎn)公司在向醫(yī)院進(jìn)行核保理賠時(shí)也難以調(diào)查清楚準(zhǔn)確，以上種種，造成了我國(guó)短期健康險(xiǎn)市場(chǎng)普遍只賠不賺的局面。

在對(duì)短期健康險(xiǎn)理賠的風(fēng)險(xiǎn)管理思考中，筆者注意到理賠業(yè)務(wù)具有復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性、一次性、單件性、周期性等項(xiàng)目化的特點(diǎn)，遂以項(xiàng)目管理的視角，以Z壽險(xiǎn)公司承接的團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目為研究對(duì)象，對(duì)短期健康險(xiǎn)理賠的風(fēng)險(xiǎn)控制進(jìn)行研究，引入項(xiàng)目管理中的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，希望能給目前紛亂的短期健康險(xiǎn)理賠管理提供有效的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，進(jìn)一步規(guī)范理賠業(yè)務(wù)，控制不合理診療行為，降低疾病損失率，把理賠管理中的風(fēng)險(xiǎn)控制在相對(duì)合理的范圍內(nèi)，提高該險(xiǎn)種的經(jīng)營(yíng)效益。

一、Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目介紹

（一）投保企業(yè)概況和項(xiàng)目背景

Z壽險(xiǎn)公司是我國(guó)知名的人壽保險(xiǎn)股份有限公司，公司歷史悠久，實(shí)力雄厚。Z壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品涵蓋生存、養(yǎng)老、疾病、醫(yī)療、身故、殘疾等多種保障范圍，向個(gè)人及團(tuán)體提供全面的人壽、意外和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，為客戶在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域提供保險(xiǎn)保障并滿足他們的投資理財(cái)需求。截至2013年6月底，Z壽險(xiǎn)公司擁有的有效長(zhǎng)期個(gè)人及團(tuán)體人壽保單、年金合同及長(zhǎng)期健康險(xiǎn)保單累計(jì)已達(dá)1．44億份，向市場(chǎng)提供短期健康險(xiǎn)和個(gè)人、團(tuán)體意外險(xiǎn)服務(wù)。

2012年，因H5N1流感肆虐，安徽省陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口企業(yè)為本單位1 381名員工購(gòu)買了Z壽險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)類別下的倍安員工福利醫(yī)療團(tuán)體保險(xiǎn)，該險(xiǎn)種的具體信息在此不做贅述。投保的員工中，男性495名，女性886名，人均保險(xiǎn)費(fèi)350元，保險(xiǎn)期間為一年，自2012年9月1日零時(shí)起，至2013年8月31日24時(shí)止。Z壽險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)理賠辦公室負(fù)責(zé)受理該企業(yè)職工的理賠申請(qǐng)。

在該保單年度的前3個(gè)月，每月賠付金額、出險(xiǎn)人數(shù)、賠付率如表1所示。因保險(xiǎn)期間剛開始，多數(shù)職工并不熟悉理賠條款和Z壽險(xiǎn)公司所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，且Z壽險(xiǎn)公司主觀上沒有積極宣傳理賠條款和申請(qǐng)手續(xù)，故賠付人數(shù)極少。

隨著時(shí)間的推移，該企業(yè)當(dāng)年12月和次年1月的出險(xiǎn)人數(shù)和賠付金額逐步上升?？紤]到天氣變冷，呼吸道疾病發(fā)病率大幅上升，對(duì)于此種現(xiàn)象，Z壽險(xiǎn)公司理賠人員認(rèn)為賠付率雖然有明顯的增加，但仍維持在一個(gè)合理的賠付率范圍之內(nèi)。

進(jìn)入2013年2月，企業(yè)出險(xiǎn)人數(shù)比上月有大幅度的下降，人均申請(qǐng)金額卻較以往高。3月份的有關(guān)數(shù)據(jù)卻忽然呈現(xiàn)一定幅度的增長(zhǎng)。4月、5月、6月份的數(shù)據(jù)又回落至與2月份基本持平的局面。Z壽險(xiǎn)公司的理賠人員認(rèn)為這樣的數(shù)據(jù)符合短期健康團(tuán)險(xiǎn)的常見規(guī)律，即人們的傳統(tǒng)觀念里認(rèn)為春節(jié)期間不宜去醫(yī)院就診，會(huì)給新的一年帶來晦氣，所以除非是特別緊急情況才會(huì)去醫(yī)院就診，就診后申請(qǐng)理賠的職工一般發(fā)病較急或病情較重，造成了2月份理賠率低但人均賠付金額不低的情況。進(jìn)入3月后，春節(jié)期間延后治療的客戶與當(dāng)月自然出險(xiǎn)人數(shù)疊加，使得3月的賠付率較之前有明顯增長(zhǎng)。而4月、5月、6月因天氣回暖，各類瓜果蔬菜上市，人們營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充比冬季足，各類戶外運(yùn)動(dòng)增多，且已渡過春季傳染病、流行病高發(fā)時(shí)段，故賠付率再度回落。但在4月、5月、6月連續(xù)出現(xiàn)個(gè)別職工賠付金額較大的情況。

表1 安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司2012年9月—2013年8月保單年度出險(xiǎn)情況統(tǒng)計(jì)

因保單即將到期，在本保單年度的最后兩個(gè)月，將整個(gè)保單年度的擠壓?jiǎn)栴}積攢起來一并申請(qǐng)賠付的企業(yè)職工人數(shù)猛增，賠付金額出現(xiàn)大幅上漲，且人均賠付金額超過以往各個(gè)月份。

（二）項(xiàng)目實(shí)施情況

在該理賠項(xiàng)目的實(shí)施過程中，Z壽險(xiǎn)公司理賠部門受理的每一起出險(xiǎn)報(bào)案均在合同規(guī)定的期限內(nèi)，及時(shí)完成了賠付金額的確定，客戶較為滿意。但經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，此次短期健康團(tuán)體險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的整體賠付率雖然達(dá)到公司要求，但人均賠付金額高于公司規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。而且，短期健康險(xiǎn)理賠辦公室的工作人員注意到：團(tuán)單中大多數(shù)被保險(xiǎn)人情況良好，但有個(gè)別幾位被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)就診的頻率較高；該企業(yè)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代遺留至今的管理制度，寬松渙散的員工紀(jì)律，形同虛設(shè)的上下班監(jiān)督制度，使得理賠工作人員在審核環(huán)節(jié)中得不到真實(shí)準(zhǔn)確的員工考勤表、員工處方、員工外出證明、員工就診請(qǐng)假證明等資料，直接增加了理賠審核工作的難度；該企業(yè)職工普遍收入與本省同類型其他企業(yè)相較偏低，存在著無病也開藥、小病卻大看以及家屬冒名頂替職工本人就醫(yī)的道德風(fēng)險(xiǎn)；部分應(yīng)該通過驗(yàn)傷來核實(shí)情況的案件沒有送至有關(guān)機(jī)構(gòu)驗(yàn)傷；企業(yè)所在地市的醫(yī)療風(fēng)氣不正，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)過高，一些醫(yī)生違背職業(yè)道德亂開藥、給患者亂做檢查，且收費(fèi)過高；有證據(jù)表明個(gè)別業(yè)務(wù)員違反公司紀(jì)律，聯(lián)合客戶欺騙公司獲得賠付金。

二、Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

按照項(xiàng)目生命周期理論［2］，將Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目劃分為理賠發(fā)生前、理賠受理中和理賠完成后三個(gè)階段，對(duì)項(xiàng)目各階段的風(fēng)險(xiǎn)分析如下：

（一）理賠發(fā)生前的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別

經(jīng)過識(shí)別，理賠發(fā)生前的風(fēng)險(xiǎn)因素有五項(xiàng)，分別是：產(chǎn)品自身缺陷；銷售風(fēng)險(xiǎn)；逆選擇；防損措施不足；心理風(fēng)險(xiǎn)。其產(chǎn)生原因如下：

Z壽險(xiǎn)公司某些短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)計(jì)、定位之初就沒有考慮到理賠環(huán)節(jié)的成本和調(diào)查核損難度，導(dǎo)致日后不當(dāng)賠付比例高于設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，或理賠調(diào)查核損時(shí)間過長(zhǎng)延誤賠付等。

在重業(yè)績(jī)的思想左右下，Z壽險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)銷售人員為了能夠賣出保險(xiǎn)，完成月度任務(wù)，往往會(huì)將一些合同條款和保險(xiǎn)責(zé)任含糊地向消費(fèi)者進(jìn)行解釋，或隱瞞獲得賠付的必要條件，使得客戶在未了解公司理賠規(guī)定的情況下，就購(gòu)買了Z壽險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，為日后的理賠埋下隱患。

由于客戶未將自身的健康狀況信息完全告知保險(xiǎn)人，導(dǎo)致Z壽險(xiǎn)公司在短期健康險(xiǎn)展業(yè)中承保了一部分不符合承保條件的客戶，提高了出險(xiǎn)賠付的概率，損失賠付金。

Z壽險(xiǎn)公司采取的健康知識(shí)教育和健康評(píng)估、體檢等防損措施停留在表面，并沒有真正深入到參保人員當(dāng)中，不能對(duì)保戶的某些疾病起到預(yù)防作用，無法對(duì)其健康狀況的改善帶來實(shí)質(zhì)性的效果，增加了出險(xiǎn)幾率。

部分客戶在購(gòu)買短期健康保險(xiǎn)之后，主觀上認(rèn)為有了保障，對(duì)自身的健康狀況開始采取不認(rèn)真、不謹(jǐn)慎的態(tài)度，而招致罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（二）理賠受理中的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別

經(jīng)過識(shí)別，理賠受理中的風(fēng)險(xiǎn)因素有五項(xiàng)，分別是：客戶風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；第三方風(fēng)險(xiǎn)；操作風(fēng)險(xiǎn)；制度風(fēng)險(xiǎn)。其產(chǎn)生原因如下：

部分客戶對(duì)保險(xiǎn)合同中的理賠受理規(guī)定不熟悉，錯(cuò)過理賠申請(qǐng)期限，或因申請(qǐng)理賠的報(bào)案材料不全，增加了Z壽險(xiǎn)公司理賠人員的工作難度。

投保人或被保險(xiǎn)人存有賭博或贏利等非避險(xiǎn)的主觀心態(tài)。他們?cè)谫?gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，都不同程度的存在隱瞞既往病史和重大病情、或其他主觀故意的知而不告、告而不實(shí)等情節(jié)，這與保險(xiǎn)的四大原則之一——如實(shí)告知原則相悖。這樣的騙賠騙保案件，一般涉及的保險(xiǎn)金較高，不僅觸犯了法律，也嚴(yán)重違反了社會(huì)公德，對(duì)社會(huì)的造成的影響惡劣，更阻礙了保險(xiǎn)業(yè)健康有序地發(fā)展。

短期健康險(xiǎn)理賠管理的風(fēng)險(xiǎn)來源除了投保人和被保險(xiǎn)人之外，還有作為第三方的醫(yī)療服務(wù)提供者。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，Z壽險(xiǎn)公司所在省份的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，同時(shí)憑借處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。如醫(yī)院往往為了自身效益而給病人多開藥、開貴藥，延長(zhǎng)病人所需住院的時(shí)間，給病人做一些不必要的檢查和治療，致使醫(yī)療費(fèi)用的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際治療的需要。而這些費(fèi)用最終全部或者大部分轉(zhuǎn)嫁給身為保險(xiǎn)人的Z壽險(xiǎn)公司承擔(dān)。

在理賠過程中，由操作不當(dāng)帶來風(fēng)險(xiǎn)也不少見。如理賠單據(jù)在交接過程中有遺漏或錄入信息錯(cuò)誤，影響工作效率；公司理賠部柜面人員的專業(yè)技能不足，錯(cuò)誤評(píng)價(jià)材料的邏輯準(zhǔn)確性，未辨明資料的真?zhèn)?，造成錯(cuò)誤理賠決定。

Z壽險(xiǎn)公司理賠部?jī)?nèi)部控制制度不健全，使得極少數(shù)理賠人員違背職業(yè)道德，鉆制度的漏洞，在理賠支付中存在徇私賠付和內(nèi)外串通的保險(xiǎn)欺詐行為。

（三）理賠完成后的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別

經(jīng)過識(shí)別，理賠完成后的風(fēng)險(xiǎn)因素有兩項(xiàng)，分別是：市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。其產(chǎn)生原因如下：

近幾年來，保險(xiǎn)市場(chǎng)參與者日益增加的外部環(huán)境，向業(yè)界各新興保險(xiǎn)公司提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)迅速擴(kuò)張、搶占市場(chǎng)的目的，業(yè)內(nèi)“價(jià)格大戰(zhàn)”屢見不鮮。甚至一些老牌的保險(xiǎn)公司也難以獨(dú)善其身，紛紛被迫降低費(fèi)率，甚至以跌破成本的價(jià)格來拓展各險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任，這種保險(xiǎn)責(zé)任金額遠(yuǎn)高于保費(fèi)的非理性行為，無異于飲鴆止渴，會(huì)嚴(yán)重傷害保險(xiǎn)市場(chǎng)的有序競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展。從表面上看承保數(shù)量大幅上升，實(shí)質(zhì)上承保的質(zhì)量卻大大下降，無疑對(duì)日后出險(xiǎn)所產(chǎn)生的賠款支出失去了控制。

保險(xiǎn)業(yè)作為金融服務(wù)業(yè)的一種，服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)被業(yè)內(nèi)視為競(jìng)爭(zhēng)的核心。能否提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)在很大程度上就是評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。Z壽險(xiǎn)公司的部分理賠服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)人員工作形象不佳、索賠手續(xù)設(shè)計(jì)繁瑣、拖賠惜賠等問題還不同程度的存在，與客戶的期望相比還有較大差距，使得客戶在完成理賠后，續(xù)保和購(gòu)買Z壽險(xiǎn)公司其他產(chǎn)品的意愿降低，無形中降低了公司未來的保費(fèi)收入。

三、Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)范圍及依據(jù)

本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是對(duì)Z壽險(xiǎn)公司所承保的安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司職工團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目所進(jìn)行的總體評(píng)估意見。本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的主要依據(jù)有：與安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院專家主任醫(yī)師進(jìn)行多次的風(fēng)險(xiǎn)問詢和技術(shù)交流；安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司提供的參保職工個(gè)人健康資料；查閱的部分文件及資料主要包括：安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)投保員工過去十年的體檢報(bào)告、安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司職工工傷檔案、《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》、Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠手冊(cè)、安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)合同。

（二）Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過程

1．Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

根據(jù)前文對(duì)Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分析，按照產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)因素的投保人、保險(xiǎn)人、利益相關(guān)者三方，建立出該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如表2所示［3］。

2．確立Z壽險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等級(jí)集合將評(píng)價(jià)等級(jí)按優(yōu)劣程度依次分為優(yōu)秀、良好、中、及格、差五級(jí)，其評(píng)價(jià)等級(jí)集合即對(duì)應(yīng)為：｛優(yōu)秀，良好，中，及格，差｝。

表2 Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3．采用德爾菲法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值

筆者邀請(qǐng)了壽險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)從事短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、短期健康險(xiǎn)理賠信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)等方面的12位專家，采用德爾菲法，基于項(xiàng)目管理理論知識(shí)，首次將非項(xiàng)目參與方的利益相關(guān)者納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的第一、第二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)分配權(quán)重，結(jié)果如表3所示。

表3 第一、第二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

4．基于模糊綜合評(píng)價(jià)法的Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)

（1）第二級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)

經(jīng)由壽險(xiǎn)行業(yè)專家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及行業(yè)現(xiàn)狀評(píng)分，按風(fēng)險(xiǎn)由低到高的次序分別對(duì)應(yīng)優(yōu)秀、良好、中、及格、差五個(gè)等級(jí)，獲得第二級(jí)指標(biāo)得分，如表4、表5、表6所示。

表4 第二級(jí)R1評(píng)價(jià)指標(biāo)得分

表5 第二級(jí)R2評(píng)價(jià)指標(biāo)得分

表6 第二級(jí)R3評(píng)價(jià)指標(biāo)得分

第二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，如表7、表8、表9所示：

表7 第二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

表8 第二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

表9 第二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

第二級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)計(jì)算過程。

（2）第一級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)

第一級(jí)指標(biāo)得分，如表10所示。

表10 第一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)S得分

根據(jù)最大隸屬原則，投保人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，Max評(píng)價(jià)值＝0．52，對(duì)應(yīng)的得分為“中”；在保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，Max評(píng)價(jià)值＝0．48，對(duì)應(yīng)的得分為“良”；在利益相關(guān)者風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，Max評(píng)價(jià)值＝0．38，對(duì)應(yīng)的得分為“及格”。

第一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，如表11所示：

表11 第一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

第一級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)計(jì)算過程：

按風(fēng)險(xiǎn)由低到高的次序分別對(duì)應(yīng)優(yōu)秀、良好、中、及格、差五個(gè)等級(jí)，由第一級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)計(jì)算結(jié)果，得到對(duì)Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如表12所示。

表12 Z壽險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)最大隸屬原則，Max評(píng)價(jià)值＝0．32，對(duì)應(yīng)的得分為“中”，則Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為“中”，此結(jié)果亦得到行業(yè)專家的認(rèn)可。

（三）Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果分析

通過使用德爾菲法和模糊綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行分析，得出以下結(jié)果：Z壽險(xiǎn)公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的投保人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“中”，保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“良”，利益相關(guān)者風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“及格”，項(xiàng)目整體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為“中”。主要原因如下：

1．在短期健康險(xiǎn)的理賠中，來自投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)較高

如某些投保人向理賠部門申請(qǐng)理賠的日期與醫(yī)療免責(zé)結(jié)束的日期十分接近；還有一些被保險(xiǎn)人發(fā)生“保險(xiǎn)事故”的日期與保險(xiǎn)合同生效日相距不到十五天。已有研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)意外傷害保險(xiǎn)理賠案進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)后呈現(xiàn)這樣一種數(shù)字規(guī)律：保單生效后三日內(nèi)與保單生效后一年內(nèi)，這兩個(gè)時(shí)間段相比，前者平均每天的“出險(xiǎn)率”是后者的3倍以上；將保單生效后十日內(nèi)與保單生效一年內(nèi)這兩個(gè)時(shí)間段相比，前者平均每天“出險(xiǎn)”的發(fā)生率是后者的2倍以上。一些保戶甚至利用投保時(shí)的審查漏洞，在意外傷害事故發(fā)生后才投保。

一些投保人申請(qǐng)的“意外傷害”理賠，不符合損傷醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律。Z壽險(xiǎn)公司曾遇到一名投保人自述：自述：不小心摔倒后導(dǎo)致肢體不能動(dòng)，導(dǎo)致癱瘓，申請(qǐng)辦理“高殘”理賠。經(jīng)核查后發(fā)現(xiàn)：投保人60歲，在這次摔倒過程中碰撞到頸椎，CT提示：頸椎退行性改變。局部水腫引起四肢活動(dòng)受限，通過休息、局部治療、理療等方式，既能恢復(fù)功能正常。投保人捏造不實(shí)病情，企圖騙賠。

一些投保人在疾病的發(fā)生、病情的發(fā)展與病情轉(zhuǎn)歸的過程中，描述和記載與醫(yī)學(xué)規(guī)律不相符，存在謊報(bào)病情，將一些原本就罹患的內(nèi)臟疾病和器質(zhì)性病變說成了出險(xiǎn)時(shí)的外傷所致；還有個(gè)別被保險(xiǎn)人自稱投保前身體素質(zhì)好，未曾罹患過各類疾病。但投保后不到數(shù)月，被保險(xiǎn)人就因身患慢性腫瘤、心臟病、心力衰竭等疾病住院甚至病故，就向公司申請(qǐng)理賠。這些顯然都是違背醫(yī)學(xué)規(guī)律的。

有些投保人提交的理賠申請(qǐng)單據(jù)不全，病史、醫(yī)療費(fèi)等關(guān)鍵性票據(jù)有涂改痕跡，或病史記載有自相矛盾之處等。無論這些情況的出現(xiàn)是否為醫(yī)生和臨床記載的筆誤，均給理賠部門的工作帶來不小的甄別難度。Z壽險(xiǎn)公司理賠部門在對(duì)騙賠騙保的案件進(jìn)行調(diào)查歸納時(shí)發(fā)現(xiàn)：有惡意唆使他人冒領(lǐng)理賠金的；有虛構(gòu)情節(jié)擅稱出險(xiǎn)的；有為了騙取保險(xiǎn)理賠金隨意涂改醫(yī)療單據(jù)金額的；更有甚者，為達(dá)到非法獲利的目的，不僅夸大傷殘程度，居然偽造 “證明材料”，謊稱被保險(xiǎn)人發(fā)生了“保險(xiǎn)事故”。

通常情況下，人們對(duì)醫(yī)院的選擇一般是根據(jù)疾病種類、病情的程度、居住的區(qū)域等統(tǒng)籌考慮，就近安排。但是有的投保人或被保險(xiǎn)人為了尋求醫(yī)療質(zhì)量，選擇大的醫(yī)院；也有的為了隱瞞被保險(xiǎn)人在投保前的疾病，找熟人在的醫(yī)院；或前往較遠(yuǎn)的醫(yī)院去診治；還有一些被保險(xiǎn)人，所患疾病明明已到晚期，卻自稱是初患該疾病，想利用合同對(duì)于初患與經(jīng)患的賠付區(qū)別，在理賠時(shí)多獲得賠償金。因此，保險(xiǎn)公司在理賠問題上既要對(duì)保戶采取信任的態(tài)度，也要對(duì)那些不合常理的現(xiàn)象細(xì)心調(diào)研、分析，作出準(zhǔn)確的判斷，不讓投機(jī)取巧的人騙取公司的保金，又要讓保戶得到公平、合理的理賠。

Z壽險(xiǎn)公司理賠部門在日常的核查中還曾發(fā)現(xiàn)到：一些不具備書寫能力和條件的被保險(xiǎn)人在投保的相關(guān)合同文件上有親筆簽名；一些投保人為他人購(gòu)買了保險(xiǎn)而被保險(xiǎn)人根本不知道。理賠人員在對(duì)一些存疑的保險(xiǎn)合同簽名進(jìn)行書寫鑒定送檢后，發(fā)現(xiàn)投保單上的簽名果然并非系被保險(xiǎn)人親筆簽署。且這類保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人常常在保險(xiǎn)合同生效后不久就容易發(fā)生各類“保險(xiǎn)事故”。

鑒于以上種種來自投保人的嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)常發(fā)生且難以防范，因此投保人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“中”。

2．Z壽險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)的銷售業(yè)績(jī)受到市場(chǎng)不景氣的影響，持續(xù)整體滑坡

銷售人員為了提高銷售業(yè)績(jī)，在向客戶介紹產(chǎn)品的時(shí)候，故意省略或淡化了保險(xiǎn)條款中對(duì)客戶理賠申請(qǐng)的規(guī)定和要求，使得客戶在出險(xiǎn)報(bào)案提出理賠的申請(qǐng)達(dá)不到符合理賠的條件。同樣是為了提高銷售業(yè)績(jī)，一些銷售人員對(duì)于客戶中的次保體和拒保體降低了審查標(biāo)準(zhǔn)，使得他們按照標(biāo)準(zhǔn)體的費(fèi)率繳納保費(fèi)，增加了日后出險(xiǎn)的概率。

還有一些員工因自身技能水平不高，或工作責(zé)任心不強(qiáng)，在理賠工作中出現(xiàn)了錯(cuò)誤賠付的情況，給公司帶來不必要的賠付。因此保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“中”。

3．在短期健康保險(xiǎn)中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)作為第三方，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，既成為滋生道德風(fēng)險(xiǎn)的溫床，也是道德風(fēng)險(xiǎn)難以規(guī)避的根源所在

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制在這一領(lǐng)域中的部分失效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度提供與身為患者的被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，使得醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)遠(yuǎn)高于其成本和實(shí)際所需，也使得短期健康保險(xiǎn)的理賠成本與賠付費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升且難以約束，給保險(xiǎn)公司帶來嚴(yán)重的利益損失。

自上世界90年代以來，醫(yī)院作為健康保險(xiǎn)體系中的利益相關(guān)方行為日益扭曲。最為突出的是醫(yī)生肆意操控服務(wù)變量，醫(yī)院管理者、藥品商、醫(yī)生三者之間緊密的利益鏈條，醫(yī)院和醫(yī)生幾乎淪為穿白大褂的藥品銷售商。這種局面是身為保險(xiǎn)人一方的Z壽險(xiǎn)公司所無法改變的，因此利益相關(guān)者風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“及格”［4］。

四、結(jié)論和建議

針對(duì)Z壽險(xiǎn)公司在團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果，首先應(yīng)當(dāng)建立起必要的內(nèi)部管理控制制度，在接報(bào)案、申請(qǐng)受理、理賠調(diào)查、核賠、給付這一流程上，根據(jù)各環(huán)節(jié)特點(diǎn)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部操作規(guī)范。其次，根據(jù)Z壽險(xiǎn)公司實(shí)際，在對(duì)項(xiàng)目利益相關(guān)者的風(fēng)險(xiǎn)管理中引入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)理賠代表制、就診費(fèi)用審查制、定點(diǎn)醫(yī)院管理等辦法，最大程度地規(guī)避來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。

本文利用項(xiàng)目管理和風(fēng)險(xiǎn)管理的基本理論，以Z壽險(xiǎn)公司承保的安徽陽(yáng)光糧油食品進(jìn)出口公司團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目為例，對(duì)項(xiàng)目如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行了探討。通過研究得出如下結(jié)論：風(fēng)險(xiǎn)管理的理論應(yīng)用于壽險(xiǎn)公司的團(tuán)體短期健康險(xiǎn)理賠項(xiàng)目是有效的，是成功的，可以對(duì)于以后保險(xiǎn)公司類似項(xiàng)目提供經(jīng)驗(yàn)借鑒；在理賠項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的過程中關(guān)注利益相關(guān)者并進(jìn)行管理可以有效的控制風(fēng)險(xiǎn)，給保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作提供保障；由于每個(gè)項(xiàng)目的不同，涉及的利益相關(guān)方也不同，不同的人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知和承受能力也各有差異，如何做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和利益相關(guān)者的溝通管理對(duì)控制項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，如何在保險(xiǎn)公司的各個(gè)層面建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制和落實(shí)制度是企業(yè)做好風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵和難點(diǎn)。

當(dāng)然，我們也清醒地看到，保險(xiǎn)公司目前的經(jīng)營(yíng)方式主要還是憑借高費(fèi)用，低費(fèi)率的粗曠經(jīng)營(yíng)方式，對(duì)類似項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理方法還是非常簡(jiǎn)單，并沒有形成制度性的文件和有效的管理流程，而且項(xiàng)目管理涉及的領(lǐng)域很多，保險(xiǎn)公司對(duì)項(xiàng)目的管理距離現(xiàn)代的項(xiàng)目管理的要求尚有不小的差距。如何面對(duì)新的嚴(yán)峻的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，如何能更有效對(duì)保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，尤其在新醫(yī)改的背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，如何發(fā)揮經(jīng)濟(jì)“助推器”和社會(huì)“穩(wěn)定器”的作用，有待繼續(xù)深入地思考和研究。

［1］李玉泉．中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展研究報(bào)告［M］．北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2012：37－45．

［2］王建功．工程保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究［D］．天津：天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，2010：25－29．

［3］劉曉紅，徐玖平．項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理［M］．北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2008：8－10．

［4］袁輝．健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新研究［M］．北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2010：30－35．

Risk Management of Group Short－term Health Insurance Claim：A Case Study of Z Insurance Company

ZHANG Yi
（Department of Accounting and Finance，Anhui Institute of International Business，Hefei 231131，China）

There exist all kinds of claim risks in China’s life insurance market．Taking the group short－term health insurance claims of Anhui Sunshine Cereals，Oils and Foodstuffs Import and Export Company underwritten by Z Life Insurance Company as an example，using the Delphi method and adopting the fuzzy comprehensive evaluation method，the study establishes a risk evaluation index system to set up aproject risk evaluation model for the group short－term health insurance claims of Z Life Insurance Company．It is concluded that the project’s overall risk is at medium level，since the moral risk of the applicant，the medical institutions and other stakeholders is high，and the unsatisfactory sales performance of the project has affected the quality of claim service．Some solutions for controlling the risks are put forward．

short－term health insurance；project management；risk management；insurance claims

F840．3；C939

A

1009－2463（2014）04－0055－07

2014－03－10

張 懿（1984－），女，安徽蕪湖人，安徽國(guó)際商務(wù)職業(yè)學(xué)院財(cái)會(huì)金融系助教，碩士。