孫宇駿，谷茜，路彥鈞，王育

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海市 200127)

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?經(jīng)濟(jì)管理?

醫(yī)院績效管理工作的實(shí)踐與探索

孫宇駿，谷茜，路彥鈞，王育*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海市 200127)

績效管理工作效果直接影響著醫(yī)院員工的工作效率與質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院的改革發(fā)展起著關(guān)鍵作用。以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院為例,通過醫(yī)院實(shí)行績效管理的實(shí)踐，運(yùn)用績效管理的基本理論，揭示醫(yī)院績效管理工作的本質(zhì)特征，并提出改進(jìn)建議。

績效管理；醫(yī)院；實(shí)踐

醫(yī)院績效管理工作直接關(guān)系到醫(yī)院員工工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及可持續(xù)性發(fā)展密切相關(guān)，因此醫(yī)院的績效管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院近年來積極探索醫(yī)院績效管理，收到明顯成效，也取得了一些經(jīng)驗(yàn)。筆者以仁濟(jì)醫(yī)院為例，對(duì)醫(yī)院績效管理的基本理論和實(shí)踐進(jìn)行探討，希望能通過有效的績效管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到一定的推動(dòng)作用。

1 醫(yī)院績效管理背景及意義

從狹義上理解，績效最終是利潤。從廣義上理解，績效還指有利于利潤產(chǎn)生的因素，包括顧客滿意度，好的工作方法、工作環(huán)境，員工的知識(shí)能力等[1]?？冃Ч芾硎枪芾碚吲c員工之間就目標(biāo)與如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)在達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，通過激勵(lì)和幫助員工取得優(yōu)異的績效從而實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的管理方法。[2]

從我國的情況來看，醫(yī)院績效管理工作起步較晚，主要經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展過程:一是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)院作為政府全額預(yù)算撥款單位，并不需要考慮績效管理體系的建立，醫(yī)院管理者僅僅具有一些績效的朦朧意識(shí)。二是上世紀(jì)80年代，在改革開放的浪潮下，衛(wèi)生部提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”，希望通過市場(chǎng)化手段來調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。至此，醫(yī)院開始了對(duì)績效考核的探索。但是其中部分政策的實(shí)施助推了醫(yī)院的逐利行為，也影響了醫(yī)院公益性作用的發(fā)揮。本世紀(jì)初，在政府號(hào)召醫(yī)院回歸公益性的大背景下，醫(yī)院開始引入績效管理，在重視經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)社會(huì)效益的評(píng)估。

績效管理工作對(duì)醫(yī)院發(fā)展起著極其重要的作用。一是可以發(fā)揮“指揮棒”的作用，通過建立特定指標(biāo)，引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展；二是可以強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提升；三是可以挖掘員工工作潛能，提高員工工作績效；四是可以有效塑造醫(yī)院文化，使員工認(rèn)可醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，擁有個(gè)人與醫(yī)院相一致的文化價(jià)值觀念。

國內(nèi)外一些醫(yī)院在績效管理方面的成功案例，取得了良好的效果。如美國著名的梅奧醫(yī)院采取360度績效反饋評(píng)價(jià)員工的表現(xiàn)并作出評(píng)估，所有員工包括醫(yī)生在內(nèi)，都要在源于機(jī)構(gòu)核心文化價(jià)值的原則下接受評(píng)估考核。梅奧醫(yī)院的績效管理更注重醫(yī)療技術(shù)的提升，衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)與社會(huì)效益的創(chuàng)造，這也是梅奧成為并長期保持世界頂尖醫(yī)療中心的原因之一。

仁濟(jì)醫(yī)院是一所學(xué)科門類齊全的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。近年來，仁濟(jì)醫(yī)院業(yè)務(wù)量實(shí)現(xiàn)了快速增長(見表1)。仁濟(jì)醫(yī)院“十二五”戰(zhàn)略目標(biāo)明確為“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型”?！胺€(wěn)增長”是確保醫(yī)療業(yè)務(wù)的穩(wěn)定增長；“調(diào)結(jié)構(gòu)”，是要加快學(xué)科發(fā)展、中青年人才培養(yǎng)、核心競爭力的提高，提升“仁濟(jì)品牌”；“促轉(zhuǎn)型”，是推動(dòng)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化。而績效管理是實(shí)現(xiàn)“十二五”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段之一。

表1 仁濟(jì)醫(yī)院2007年-2012年業(yè)務(wù)量 萬人

2 醫(yī)院績效管理工作的實(shí)踐

在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部績效管理是一項(xiàng)重要舉措。上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)醫(yī)院提出的“雙控、雙降”中控制人員經(jīng)費(fèi)增長的要求，以及“十二五”規(guī)劃對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型提升發(fā)展的目標(biāo)要求，都迫使醫(yī)院管理層加快醫(yī)院績效管理工作的改革創(chuàng)新，創(chuàng)建有效的管理手段，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作潛能，利用有限的醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值最大化，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將自身價(jià)值的體現(xiàn)與醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)相統(tǒng)一。

近年來，仁濟(jì)醫(yī)院根據(jù)上海市委、市政府醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體部署和《關(guān)于市級(jí)醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，深入分析，積極探索，研究制訂了新的內(nèi)部績效考核和分配方案，并在全院推行實(shí)踐。

2.1 在績效管理指導(dǎo)思想上堅(jiān)持做到“四個(gè)始終”

績效管理工作系統(tǒng)性強(qiáng)，涉及面廣，既要考核人力效率，又要注重醫(yī)療質(zhì)量，既是一個(gè)需要全院上下不斷統(tǒng)一思想的過程，也是一個(gè)不斷破舊立新的過程。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子把績效管理工作作為推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)，在實(shí)施過程中做到“四個(gè)始終”。一是始終貫徹“以人為本”。充分尊重醫(yī)療全過程各環(huán)節(jié)每個(gè)人的需求，使激勵(lì)機(jī)制適用有效，能夠起到充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作潛能的作用，促使所有醫(yī)護(hù)人員樹立為患者服務(wù)的宗旨意識(shí)，急病人之所急，為病人之所需，緩解和解決醫(yī)療過程中出現(xiàn)的具體問題和醫(yī)患矛盾。二是始終堅(jiān)持“統(tǒng)籌兼顧”。尊重和兼顧不同科室的特點(diǎn)與要求，協(xié)調(diào)好業(yè)務(wù)、技術(shù)、創(chuàng)新、人才各個(gè)維度關(guān)系，強(qiáng)化分類指導(dǎo)，重視分類管理，建立并實(shí)施“醫(yī)院、科室、人才”并重的分級(jí)分類績效考核評(píng)價(jià)體系。三是始終強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)”。運(yùn)用系統(tǒng)論的方法，通過整合聯(lián)動(dòng)，消除短板，促進(jìn)板塊均衡，推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，轉(zhuǎn)型發(fā)展。四是始終追求“量化精確”。借助醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)平臺(tái)，將醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易、成本控制、群眾滿意度等考核指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和量化，走出了一條“數(shù)據(jù)化管理，精細(xì)化核算”的改革之路，保證了績效考核和分配方案的合理性、適用性、科學(xué)性。

2.2 積極探索并借鑒采用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值評(píng)估體系

現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)為探索新型績效考核方法的大數(shù)據(jù)處理提供了可能，而大數(shù)據(jù)處理能夠?yàn)榭冃Ч芾硖峁└哂嗅槍?duì)性的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)監(jiān)控和趨勢(shì)分析，使得績效管理更加精確，如RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale ，以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值評(píng)估)評(píng)估系統(tǒng)[3]。RBRVS由美國哈佛大學(xué)研究提出，1992年在美國實(shí)施成功后，目前已成為在美國較為流行的績效評(píng)價(jià)方案。

2.2.1 RBRVS的評(píng)估項(xiàng)目主要由醫(yī)生的工作量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需成本和責(zé)任成本三部分組成。其工作量貢獻(xiàn)計(jì)算確定了四項(xiàng)原則：一是必須為醫(yī)生親自操作的項(xiàng)目，藥品和材料完全扣除；二是風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)性含量高的項(xiàng)目，分配計(jì)獎(jiǎng)比例高，反之則低；三是單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目，分配計(jì)獎(jiǎng)比例高，反之則低；四是醫(yī)生只判讀不親自操作的項(xiàng)目，分配計(jì)獎(jiǎng)比例低。

2.2.2 RBRVS評(píng)估體系的總體優(yōu)勢(shì)。RBRVS的指標(biāo)因素為工作服務(wù)總量、工作難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；績效目標(biāo)主要鼓勵(lì)創(chuàng)新和多勞多得。與傳統(tǒng)的結(jié)余法相比較，RVRVS對(duì)核算的精細(xì)化要求較高，對(duì)醫(yī)生的成本控制力強(qiáng)，成本節(jié)約動(dòng)力優(yōu)于結(jié)余法[4]。RBRVS評(píng)估體系在仁濟(jì)醫(yī)院探索實(shí)施的總體優(yōu)勢(shì)如下：一是可以使醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金與收入脫鉤，在體現(xiàn)多勞多得的基礎(chǔ)上，更加凸顯優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，從而更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；二是在激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)開展先進(jìn)性的手術(shù)療法上有明顯作用，能較好地帶動(dòng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，從而更好地凸現(xiàn)三甲醫(yī)院在醫(yī)、教、研方面的整體優(yōu)勢(shì)和“仁濟(jì)品牌”效應(yīng)；三是對(duì)可控成本進(jìn)行核算，能較好地管控醫(yī)用耗材的使用，從而較好地控制醫(yī)療費(fèi)用，解決醫(yī)院結(jié)構(gòu)性矛盾，更好地體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

2.3 醫(yī)院績效管理的主要內(nèi)容

2.3.1 完善內(nèi)部績效考核指標(biāo)體系，確立核心考核內(nèi)容。圍繞醫(yī)院“十二五”期間“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型”的整體目標(biāo)，新的績效考核體系以工作量、病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵績效考核評(píng)分為核算依據(jù)，鼓勵(lì)臨床科室通過業(yè)務(wù)量的增加和病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化來提高科室相應(yīng)的分配收入，從而達(dá)到推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的目的。其中工作量重點(diǎn)考核門急診人次、出院人次和手術(shù)人次；病種結(jié)構(gòu)重點(diǎn)考核重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)和三四級(jí)手術(shù)，真正發(fā)揮績效管理“指揮棒”的作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員一切以患者為中心，重質(zhì)量、講服務(wù)、控費(fèi)用，并提高對(duì)疑難重癥疾病的處置能力，從而使仁濟(jì)醫(yī)院更好地承擔(dān)三級(jí)醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

2.3.2 完善分類考核，建立關(guān)鍵指標(biāo)考核評(píng)分機(jī)制。醫(yī)院按照崗位的責(zé)任、種類與特點(diǎn)，有針對(duì)性地制訂了分別適用于臨床和醫(yī)技科室的關(guān)鍵績效指標(biāo)考核評(píng)分機(jī)制。臨床醫(yī)療科室重點(diǎn)考核指標(biāo)：工作量、均次費(fèi)用、藥占比、醫(yī)用材料費(fèi)占比、患者滿意度、可控成本占比；臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)考核指標(biāo)：工作量、質(zhì)量安全控制、成本控制、患者滿意度。關(guān)鍵績效考核評(píng)分直接與科室獎(jiǎng)金分配掛鉤，充分發(fā)揮崗位績效工資的激勵(lì)導(dǎo)向作用。通過關(guān)鍵績效指標(biāo)的考核機(jī)制，能進(jìn)一步調(diào)控和引導(dǎo)臨床科室根據(jù)醫(yī)院整體績效目標(biāo)進(jìn)行科室內(nèi)部績效管理，對(duì)某些完成情況不理想的指標(biāo)和科室，尤其要加大考核力度，從而保證醫(yī)院各項(xiàng)重要績效指標(biāo)的順利完成。當(dāng)然這些績效考核指標(biāo)不是一成不變的，而應(yīng)隨著醫(yī)院中心工作的變化而作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2.3.3 科學(xué)測(cè)算分析，完善收入分配機(jī)制。公立醫(yī)院收入分配改革的重點(diǎn)是切斷與收入掛鉤的分配體系，改變以收支結(jié)余為基數(shù)的分配模式，建立順應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制和支付改革的全新分配體系，出臺(tái)新的《臨床科室績效考核與分配試行方案》能充分體現(xiàn)工作量、病種難易、績效考核與分配結(jié)果的相關(guān)性：比如在工作量相同的前提下，如果病種結(jié)構(gòu)有優(yōu)化，同時(shí)關(guān)鍵考核指標(biāo)結(jié)果令人滿意，績效分配會(huì)有顯著上升，這些數(shù)據(jù)更加符合績效管理的指導(dǎo)思想和實(shí)施原則，更加符合醫(yī)院實(shí)際，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

2.3.4 整合實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，強(qiáng)化過程分析監(jiān)控。為了能客觀全面反映醫(yī)院的運(yùn)行情況、追蹤政策實(shí)施成效和持續(xù)改善績效，醫(yī)院整合了院內(nèi)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院衛(wèi)生信息系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)和人力資源信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，通過研發(fā)的績效管理信息系統(tǒng)對(duì)前期采集數(shù)據(jù)進(jìn)行后期處理、動(dòng)態(tài)分析和實(shí)時(shí)監(jiān)控，尤其是做好業(yè)務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分析，以及量費(fèi)相關(guān)的因素分析和趨勢(shì)分析，強(qiáng)化了績效的過程管理。

3 對(duì)醫(yī)院績效管理工作的幾點(diǎn)思考

醫(yī)院不同于其他企業(yè)，它具有自身獨(dú)有的特點(diǎn)，如崗位性質(zhì)差異大，工作風(fēng)險(xiǎn)差異大，工作難易差異大，員工學(xué)歷層次差異大，雖工作計(jì)量容易，但核心價(jià)值體現(xiàn)難，團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)難。這些問題都對(duì)醫(yī)院實(shí)施績效管理提出了挑戰(zhàn)。通過對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院績效管理工作的研究分析，醫(yī)院在推行績效管理過程中，探索出了好的經(jīng)驗(yàn)，提出應(yīng)注重以下三個(gè)方面的問題。

3.1 應(yīng)更加注重績效管理的目標(biāo)效能

傳統(tǒng)績效管理工作只是為單純薪酬調(diào)整或職位升降提供依據(jù)，并沒有充分發(fā)揮績效管理的作用，往往會(huì)造成員工對(duì)績效考核的排斥，甚至影響工作氛圍。因此，應(yīng)重視績效管理的結(jié)果反饋與員工溝通績效評(píng)估中出現(xiàn)的問題，根據(jù)員工特點(diǎn)，幫助其進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃，充分發(fā)揮員工的潛能，從而達(dá)到組織發(fā)展的最終目的。

3.2 應(yīng)更加注重設(shè)計(jì)和優(yōu)化績效評(píng)價(jià)體系的參數(shù)配置

大型三級(jí)甲等醫(yī)院，在績效評(píng)估中涉及很多部門和許多內(nèi)容，整個(gè)績效管理體系是一個(gè)多參數(shù)、多向量并行交叉體系，量大面廣，錯(cuò)綜復(fù)雜，需要認(rèn)真縝密構(gòu)建指標(biāo)體系，使其既能體現(xiàn)數(shù)據(jù)指標(biāo)的客觀性和完整性，又能體現(xiàn)調(diào)動(dòng)和發(fā)揮員工的主觀潛能；既能體現(xiàn)個(gè)體的特性需求，又能體現(xiàn)組織的發(fā)展目標(biāo)，并使二者形成有機(jī)的統(tǒng)一；既能體現(xiàn)服務(wù)和質(zhì)量，又能體現(xiàn)創(chuàng)新和勢(shì)能，凸顯醫(yī)療衛(wèi)生工作的規(guī)律和特征。

同時(shí)，醫(yī)院還有些績效評(píng)價(jià)內(nèi)容難以通過定量數(shù)據(jù)進(jìn)行考評(píng)，如支持下級(jí)醫(yī)院、為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才、平抑醫(yī)療費(fèi)用、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)這些事項(xiàng)可以進(jìn)行定性考核。

3.3 績效評(píng)估者的范圍有待擴(kuò)展

傳統(tǒng)的績效考核多由上級(jí)部門對(duì)下屬進(jìn)行考評(píng)，員工極有可能對(duì)完全由上級(jí)一人或幾人提供的考核信息持懷疑態(tài)度；同時(shí)，部門負(fù)責(zé)人對(duì)于員工除工作任務(wù)完成外的其他方面的主觀判斷不一定準(zhǔn)確，考核信息容易產(chǎn)生偏差?？山梃b360度績效反饋評(píng)價(jià)方法中對(duì)評(píng)估者的選擇，即通過選擇多層次的評(píng)估者，使被評(píng)估者獲得更為全面客觀的評(píng)估結(jié)果。

[1] 唐東方.戰(zhàn)略績效管理·步驟·方法·案例[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社,2012:13-16.

[2] 張建國.績效管理[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2009:7.

[3] 陳民,金玲.醫(yī)師績效評(píng)估系統(tǒng)的實(shí)踐體會(huì)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2012，(4):18-21.

修回日期：2013-11-25

(編輯 馬蘭)

R197

B

1672-4232(2014)01-0074-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.026

王育(1970-)，女，博士，副院長；研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)、醫(yī)院管理。

2013-11-07