郭東東 蔣蒞 史昊鴻 周志堅(jiān) 王炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上海 201102)

喉罩越來越廣泛應(yīng)用于兒童短小手術(shù)中。喉罩置入可在較淺麻醉下進(jìn)行，但若麻醉深度過淺，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道不良事件。目前臨床上多采用托下頜法判斷喉罩置入時(shí)的麻醉深度，但是該方法對(duì)麻醉深度的評(píng)估不夠準(zhǔn)確，患者在喉罩置入過程中易發(fā)生嗆咳、屏氣甚至喉痙攣等氣道不良反應(yīng)。斜方肌擠壓試驗(yàn)可用于成人患者的喉罩置入中[1]，但應(yīng)用于兒童患者較為少見。因此，本研究將斜方肌擠壓試驗(yàn)和托下頜試驗(yàn)應(yīng)用于兒童患者的喉罩置入中，并比較了其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年9―12月?lián)衿谛行别扌扪a(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)、骨折復(fù)位術(shù)等短小手術(shù)的80例患兒，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)，年齡4～10歲，其中男性56例，女性24例，體質(zhì)量(22.5±6.5)kg。術(shù)前所有患兒均無上呼吸道感染、喉罩應(yīng)用禁忌癥、嚴(yán)重心肝肺等重要臟器疾病、嚴(yán)重肥胖及頭面部畸形等，排除不配合患兒。術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h。將80例患兒隨機(jī)分為托下頜組和斜方肌組，每組40例，兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒父母簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；術(shù)前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)均采用6 L/min氧氣及8%七氟醚全憑吸入誘導(dǎo)，睫毛反射消失后，托下頜組每10 s托一次下頜，觀察患兒有無體動(dòng)，無體動(dòng)反應(yīng)時(shí)置入喉罩；斜方肌組每10 s擠壓一次斜方肌，觀察患兒有無體動(dòng)，無體動(dòng)反應(yīng)時(shí)置入喉罩。喉罩置入后，氧氣流量減至1 L/min，七氟醚減至3%維持麻醉。兩組手術(shù)均在喉罩復(fù)合骶管阻滯或神經(jīng)阻滯麻醉下完成，手術(shù)結(jié)束后均在深麻醉下拔出喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后心率、血壓，喉罩置入時(shí)間，喉罩置入前后1 min心率、血壓，呼氣末七氟醚濃度(ETsev)，最低肺泡有效濃度(MAC)，不良反應(yīng)(有無體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、屏氣、張口困難等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)方法，成功率比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 喉罩置入成功率及參數(shù) 斜方肌組喉罩置入成功率(95%)高于托下頜組(75%)，P=0.013；斜方肌組喉罩置入時(shí)間(175±24)s高于托下頜組(140±21)s，P=0.000；兩組喉罩置入前后 Etsev、MAC、平均動(dòng)脈壓及心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患兒的一般資料比較

表2 兩組患兒喉罩置入成功率及參數(shù)比較

2.2 不良反應(yīng) 斜方肌組試驗(yàn)不良事件的發(fā)生少于托下頜組。詳見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)比較(n=40)

3 討 論

喉罩是一種介于氣管插管和面罩之間的置入呼吸道的一種麻醉用具，置入咽部后在喉入口周圍形成一低壓圈，比氣管插管對(duì)呼吸道的刺激小，且呼吸道不良事件發(fā)生率很低[2]。喉罩置入技術(shù)操作相對(duì)簡單，可應(yīng)用于氣管插管失敗時(shí)[3]，且可允許輕度的正壓通氣[4]。

雖然喉罩置入可在較淺的麻醉下進(jìn)行，但喉罩置入過程中若不應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑，仍容易誘發(fā)嗆咳、作嘔、喉痙攣等氣道并發(fā)癥。因此，麻醉深度與喉罩置入的成功率及不良?xì)獾朗录陌l(fā)生密切相關(guān)。腦電雙頻指數(shù)(BIS)和聽覺誘發(fā)電位(AFP)可以應(yīng)用于監(jiān)測麻醉深度，但需要專業(yè)技術(shù)人員操作，且成本較高。另外，也可以采用呼氣末七氟醚濃度(ETsev)判斷喉罩置入和氣管插管的時(shí)間，但ETsev有一個(gè)較長的穩(wěn)態(tài)過程，達(dá)到所需濃度后需要維持10～20 min 才可進(jìn)行喉罩置入或氣管插管，因此該方法對(duì)喉罩置入時(shí)間的判斷不夠準(zhǔn)確[5]。此外，呼吸暫停、下頜松弛、語言對(duì)答的消失及睫毛反射消失都曾被建議作為喉罩插入判斷指標(biāo)，但是采用這些方法的患兒在喉罩置入過程中容易發(fā)生嗆咳、嘔吐甚至喉痙攣[6]。目前臨床上多采用托下頜法評(píng)估喉罩置入的麻醉深度，但采用該法的患兒在喉罩置入過程中時(shí)常因麻醉過淺而出現(xiàn)嗆咳、甚至喉痙攣等的發(fā)生。斜方肌擠壓試驗(yàn)是通過擠壓斜方肌和觀察第一足趾的運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行的，可以用來評(píng)估麻醉深度。

Chang等[1]在成人患者中采用擠壓斜方肌法和托下頜法判斷喉罩置入時(shí)的麻醉深度，結(jié)果顯示，采用擠壓斜方肌法時(shí)的喉罩置入成功率明顯高于托下頜法，且不良?xì)獾朗录l(fā)生率更低。但是兒童的氣道解剖及生理與成人存在明顯的差異，兒童患者置入喉罩時(shí)可能更容易發(fā)生嗆咳、喉痙攣等不良事件。本研究探討了斜方肌擠壓試驗(yàn)在兒童喉罩置入中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，斜方肌組的40例患兒中有38例順利置入，成功率達(dá)95%，僅有兩名患兒出現(xiàn)體動(dòng)和嗆咳；托下頜組的40例患兒有30例順利置入，成功率為75%，有10名患兒出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Chang等[1]及Townsend等[7]的報(bào)告一致。此外，本研究中兩組患兒喉罩置入前后心血管動(dòng)力學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明斜方肌擠壓試驗(yàn)適用于兒童喉罩置入，且較安全。但是本研究的試驗(yàn)對(duì)象是4～10歲的患兒，斜方肌擠壓試驗(yàn)是否適用于判斷更小年齡患兒及新生兒喉罩置入的麻醉深度還需進(jìn)一步的研究。

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