馮麗 張靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科，*呼吸科，上海 200032)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease，COPD)與呼吸道對(duì)有害氣體或顆粒的過(guò)度慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。而吸煙是COPD的主要危險(xiǎn)因素。與非吸煙者相比，吸煙COPD患者的呼吸道癥狀多，肺功能異常率及病死率更高，且與吸煙總量呈正相關(guān)［1-3］。戒煙能改善COPD患者的肺功能，進(jìn)而改善臨床癥狀和預(yù)后，減少COPD急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量［4］。本研究探討了COPD患者的護(hù)理和戒煙管理干預(yù)對(duì)患者呼吸道癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)急診治療康復(fù)后于門(mén)診隨訪的穩(wěn)定期COPD吸煙患者33例，其中男性30例，女性3例;平均年齡(61.7 ±7.8)歲;吸煙量(45.3 ±26.4)包/年。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中對(duì)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)40歲以上;(3)穩(wěn)定期COPD患者，均已按照慢性阻塞性肺疾病會(huì)球倡儀(GOLD)指南［1］給予藥物治療1個(gè)月以上;(4)吸煙者且經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短建議后，有戒煙意愿。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)4周內(nèi)COPD急性加重的患者;(2)患有結(jié)核、腫瘤、糖尿病、肝腎功能不全等其他慢性基礎(chǔ)性病變者;(3)精神異常不能配合者。按照肺功能受損程度分期，輕度COPD患者6例(18.2%)、中度13例(39.4%)、重度 10 例(30.3%)、極重度 4例(12.1%)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法:(1)對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)和改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(modified Medical Research Council，mMRC)呼吸困難量表評(píng)分;(2)基線訪視時(shí)，了解患者的吸煙情況，分析戒煙困難的相關(guān)因素及戒煙動(dòng)機(jī);(3)為每位患者提供每周一次的行為干預(yù)，形式為群組活動(dòng)，每個(gè)小組為8～10人。在干預(yù)中，由護(hù)理人員宣教疾病知識(shí)、督促戒煙、指導(dǎo)吸入藥物的應(yīng)用等活動(dòng)，患者之間交流戒煙情況;(4)患者成功戒斷后繼續(xù)給予戒煙護(hù)理和群組干預(yù)1個(gè)月，以觀察是否達(dá)到持續(xù)戒斷，研究結(jié)束時(shí)再次記錄CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分。研究期間COPD穩(wěn)定期的藥物治療方案不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PRISM 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者呼吸道癥狀及戒斷率 33例COPD患者中，慢性咳嗽者25例(75%)，慢性咳痰者18例(54.5%)，不同程度呼吸困難者 21 例(63.6%);維持戒煙者28例(84.8%)。量化指標(biāo)中，CAT評(píng)分(21.5 ±7.8)分，mMRC 評(píng)分(2.6 ±0.8)分。

2.2 戒煙前后呼吸道癥狀比較 28例達(dá)到持續(xù)戒煙的患者戒煙后1個(gè)月慢性咳嗽率、慢性咳痰率與基線值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但戒煙后1個(gè)月CAT評(píng)分以及mMRC評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 戒煙前后穩(wěn)定期COPD患者呼吸道癥狀比較(n，%)

3 討 論

在部分輕度煙草依賴的吸煙者中，簡(jiǎn)單的心理和行為干預(yù)就可以取得較好的效果，醫(yī)務(wù)人員的簡(jiǎn)短建議可以加強(qiáng)吸煙者的戒煙意愿。藥物干預(yù)在戒煙過(guò)程中可起到緩解吸煙渴求和戒斷癥狀的作用，但目前我國(guó)大部分地區(qū)尚無(wú)戒煙藥物的供應(yīng)。這就迫切需要探索更為簡(jiǎn)便、行之有效的戒煙干預(yù)方法。

本研究以通過(guò)由護(hù)士教授戒煙技巧、心理輔導(dǎo)及同伴激勵(lì)等手段幫助患者戒煙并達(dá)到持續(xù)戒斷的目的。本研究中入選患者的持續(xù)戒斷率為84.8%，遠(yuǎn)高于我國(guó)平均水平。值得指出的是，本研究中群組干預(yù)的實(shí)施者為護(hù)理人員。因護(hù)理人員耐心、細(xì)致、較醫(yī)師更易貼近患者、與患者的交流能力強(qiáng)，且掌握了相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，有利于提高患者在群組活動(dòng)時(shí)的主動(dòng)性和參與度，從而達(dá)到更好的干預(yù)效果;同時(shí)，還有利于改善COPD患者的呼吸道癥狀。

本課題組前期研究證實(shí)，吸煙的COPD患者和非吸煙的COPD患者相比，慢性咳嗽、咳痰的比例更高，肺功能也更差［2］。因此本研究中采用量表的方法觀察了戒煙后短期內(nèi)(1個(gè)月)患者呼吸道癥狀的變化，結(jié)果顯示，戒煙后1個(gè)月，患者CA1及mMBC呼吸困難量表評(píng)分降低，提示戒煙可改善COPD患者的癥狀。但戒煙群組干預(yù)可否降低遠(yuǎn)期復(fù)吸率，及其成本-效益比還有待于進(jìn)一步研究。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，已逐步嘗試在戒煙過(guò)程通過(guò)電話、可視電話、短信息等電子手段進(jìn)行定期戒煙干預(yù)［5-6］。因其可督促吸煙者戒煙，同時(shí)花費(fèi)較低，今后有望將這些手段整合到戒煙護(hù)理和患者管理中，以期取得更好的臨床效果。

［1］Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.A large，populationbased survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8):753-760.

［2］Zhang J，Lin XF，Bai CX.Comparisons of clinical features between non-smoker COPD and smoker COPD:a retrospective observational study［J］.Int J COPD，2014，9:57-63.

［3］張靜，白春學(xué).慢阻肺發(fā)病危險(xiǎn)因素及其干預(yù)［M］.俞卓偉主編:衰老、癡呆與預(yù)防醫(yī)學(xué)新進(jìn)展.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013:342-347.

［4］張靜，白春學(xué).煙草與呼吸系統(tǒng)疾病.黃潔夫主編:煙草危害與煙草控制［M］.新華出版社，2012:98-107.

［5］Carlson LE，Lounsberry JJ，Maciejewski O，et al.Telehealth-delivered group smoking cessation for rural and urban participants:feasibility and cessation rates［J］.Addict Behav，2012，37(1):108-114.

［6］Dallery J，Raiff BR.Contingency management in the 21st century:technological innovations to promote smoking cessation［J］.Subst Use Misuse，2011，46(1):10-22.