孫榮勛 陳江 吉學生 劉景田 張大偉 武廣斌 李小燕 孫培龍

(復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院普外科，*放射科，上海 201508)

膽囊三角的粘連程度關(guān)系到定腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的難易程度，如膽囊三角致密粘連，則膽囊切除困難，易損傷膽道[1]。LC術(shù)前準確評估膽囊三角的粘連程度非常重要。既往采用超聲檢查[2]及磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)[3-4]來評估膽囊三角粘連程度，本研究應(yīng)用MRCP對LC術(shù)前的膽囊三角粘連類型進行評估，并與LC術(shù)中確認的類型進行對比，進而分析術(shù)前評估類型與手術(shù)難度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月在我院行LC術(shù)的254例LC患者，其中男性97例，女性157例，年齡25～82歲，中位年齡57歲。254例患者在術(shù)前均行MRCP檢查。254例患者中，行膽囊切除術(shù)243例，膽囊大部分切除術(shù)11例；1例患者術(shù)中膽管壁出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)后病理診斷為膽囊息肉21例(其中10例合并慢性炎性反應(yīng))，慢性結(jié)石性膽囊炎199例，急性或亞急性膽囊炎伴結(jié)石34例。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，為膽囊大部分切除患者，術(shù)后復(fù)習錄像，證實為膽囊管縫合關(guān)閉不佳所導致，引流14 d后痊愈。行LC術(shù)的254例患者均痊愈出院。

1.2 MRCP檢查方法 患者檢查前禁食12 h，MRCP檢查前10 min口服0.2%枸櫞酸鐵銨溶液300 mL。MRCP檢查應(yīng)用1.5 T超導磁共振掃描儀。采用常規(guī)膽胰管成像技術(shù)，選取橫軸位、冠狀位、斜冠位和最大密度投影三維重建。

1.3 MRCP確認膽囊三角粘連類型和患者分組 MRCP確認膽囊三角相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的類型，由放射科醫(yī)師和術(shù)者共同認定。分為以下類型：膽囊管發(fā)自膽囊壺腹的末端(A1型)；膽囊管發(fā)自膽囊壺腹的中份(A2型)；膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關(guān)系呈梨柄型，指膽囊管從膽囊壺腹發(fā)出后直行并遠離膽囊壺腹，兩者間如同梨柄與梨的關(guān)系(D1型)；膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關(guān)系呈兔尾型，指膽囊管從膽囊壺腹發(fā)出后彎曲貼近膽囊壺腹走行，形如兔尾緊貼兔臀(D2型)；膽囊管未顯影(N型)。將符合A1、D1型的患者納入A組，將符合A1、D2型或A2、D1型的患者納入B組，將符合A2、D2或N型的患者納入C組。

1.4 LC術(shù)中膽囊三角的粘連類型認定及手術(shù)難度 LC采用三孔法或四孔法，均由同一術(shù)者施行。手術(shù)過程均予錄像，LC術(shù)中及LC術(shù)后對膽囊三角粘連按本研究MRCP的A、D、N定義進行分類。記錄手術(shù)時間，以25 min為界限，評價手術(shù)難度，<25 min為低難度，≥25 min為高難度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗分析MRCP檢查中膽囊三角粘連類型和手術(shù)難度之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)術(shù)前MRCP檢查，254例患者中納入A組100例，納入B組80例，納入C組74例。MRCP檢查中的膽囊三角粘連類型與術(shù)中分型均一致。不同組間的手術(shù)難度的比較見表1，結(jié)果提示MRCP檢查中所示兔尾型膽囊管和膽囊壺腹的毗鄰關(guān)系、膽囊管開口于壺腹中份以及膽囊管未顯影，有助于預(yù)測LC的難度。見表1。

表1 磁共振膽囊三角粘連分型與手術(shù)難度比較

3 討 論

LC術(shù)中膽囊三角粘連的決定因素是該區(qū)域疏松結(jié)締組織的致密程度以及膽囊管與膽囊壺腹及肝總管的粘連程度。LC術(shù)中膽囊三角的概念和通常的概念不同，其由膽囊管、膽囊壺腹以及與壺腹鄰近的肝臟圍成。LC術(shù)中應(yīng)首先充分分離膽囊壺腹，游離出足夠長的與壺腹相連的膽囊管。如果在術(shù)前能預(yù)判膽囊三角內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，將有助于評估手術(shù)操作的難度，提高手術(shù)的安全性。目前，關(guān)于預(yù)測手術(shù)難度的影像學研究中，最常用的是超聲檢查，以膽囊壁厚度和膽囊的大小來作為預(yù)測指標，不能清楚地顯示出膽囊三角的結(jié)構(gòu)。相比于B超和CT，MRCP能更清晰地顯示膽囊管的行徑，從而明確膽囊管與膽囊壺腹、肝總管間的相對關(guān)系，但鮮有報道探討MRCP用于術(shù)前評估膽囊三角粘連上的價值。

膽囊三角粘連是LC操作困難的直接原因，也是LC術(shù)中膽道損傷的主要危險因素。在正常情況下膽囊管是膽囊壺腹部的延續(xù)，兩者之間呈梨柄型毗鄰關(guān)系，手術(shù)分離時相對簡單，不易損傷膽道。膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石的嵌頓均能導致膽囊三角區(qū)的炎性反應(yīng)，使膽囊管、膽囊壺腹甚至肝總管間互相粘連，并可能導致膽囊管變短，這些病理變化均可改變原來正常的梨柄型的毗鄰關(guān)系，從而增加手術(shù)難度，甚至導致膽道損傷。本研究探討MRCP對膽囊三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系的判定作用，以評估對膽囊三角粘連的診斷價值。

MRCP可以清晰地顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)，其準確性超過B超和CT，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石和腫瘤的診斷，有作者[5]推薦MRCP作為LC術(shù)前常規(guī)檢查，以篩查膽道變異和膽管結(jié)石。本研究則將其用于術(shù)前評估炎性反應(yīng)導致的膽囊三角結(jié)構(gòu)的變化情況。

在本研究中，膽囊管在MRCP中的良好顯影尤為重要，選擇合適的斜冠位可以使壺腹部和膽囊管的起始段同時顯影，但在部分病例中，膽囊腔纖細或粘連，MRCP始終無法顯影。

綜上所述，MRCP能有效地預(yù)判膽囊三角的粘連類型，膽囊管不顯影、膽囊壺腹與膽囊管呈兔尾型毗鄰關(guān)系、膽囊管起始于膽囊壺腹中份均提示膽囊三角的粘連。

[1]繆文忠,蔣建龍,孫家磊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析[J].中國臨床醫(yī)學,2013,20(6):788-789.

[2]陳秀華,韓秀婕,郭發(fā)金,等.彩色多普勒超聲對急性膽囊炎LC難度的預(yù)測價值[J].中華消化外科雜志,2008,7(3):209-212.

[3]孫榮勛,張華云,吉學生,等.磁共振膽胰管成像中膽囊三角的解剖關(guān)系對預(yù)測腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的價值[J].中國臨床醫(yī)學,2011,18(1):66-68.

[4]湯浩，邵初曉，徐永宏,等.磁共振胰膽管成像對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風險因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(2):76-78.

[5]Al-Jiffry BO,Elfateh A,Chundrigar T,et al.Non-invasive assessment of choledocholithiasis in patients with gallstones and abnormal liver function[J].World J Gastroenterol,2013,19(35):5877-5882.